高血圧に低カリウムが重なったら―アルドステロンの「出どころ」を追え

正解はd, eです

選択肢考察

1. ×a.  褐色細胞腫

   褐色細胞腫は副腎髄質などのクロム親和性細胞から発生し、カテコールアミン（アドレナリン、ノルアドレナリン）を過剰に分泌する腫瘍である。発作性または持続性の高血圧、頭痛、動悸、発汗、高血糖などを示す。カテコールアミンはβ1受容体を介して腎臓からのレニン分泌を刺激するため、RAA系がある程度亢進することはあるが、腎血管性高血圧や原発性アルドステロン症ほどのアルドステロン増加は起こらず、低カリウム血症は本症の典型的な所見ではない。したがって本問では選ぶべきではない。なお、カテコールアミンはβ2受容体を介してKを細胞内へ移動させる作用もあり、一過性に血清Kが下がることはありうるが、特徴的な検査所見としては扱われない。

2. ×b.  糖尿病性腎症

   糖尿病性腎症が進行して糸球体濾過量（GFR）が低下すると、Kの尿中排泄が減るため高カリウム血症になりやすい。さらに糖尿病では、腎臓の傍糸球体装置の障害などによりレニンの分泌が低下し、それに伴ってアルドステロンも低下する低レニン性低アルドステロン症（Ⅳ型尿細管性アシドーシス）を合併しやすく、腎機能の低下が比較的軽い段階でも高カリウム血症がみられることがある。加えて、腎保護のために用いられるACE阻害薬やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）もKを上げる方向に働く。低カリウム血症ではなく高カリウム血症を示すのが典型であり、誤りである。

3. ×c.  腎実質性高血圧

   腎実質性高血圧は、慢性糸球体腎炎、糖尿病性腎症、多発性嚢胞腎などの腎実質の病気によって生じる高血圧で、二次性高血圧の中で最も頻度が高い。腎機能の低下によりNaと水を十分に排泄できなくなり、体液量が増えることが主な機序である。体液量が増えるとRAA系はむしろ抑制される方向に働き、またGFRの低下でKの排泄も障害されるため、高カリウム血症をきたしやすい。低カリウム血症は示さないので誤りである。尿検査（蛋白尿、血尿）や血清クレアチニンなど一般的な検査で気づかれやすい。

4. ○d.  腎血管性高血圧

   腎血管性高血圧は、腎動脈の狭窄（中高年では動脈硬化、若年女性では線維筋性異形成、そのほか大動脈炎症候群〈高安動脈炎〉など）によって腎臓への血流が減り、腎臓が「血圧が低い」と感知して傍糸球体細胞からレニンを多量に分泌することで起こる。レニンの増加によってアンジオテンシンⅡが増え、血管収縮で血圧が上がるとともに、副腎からのアルドステロン分泌が増える（続発性アルドステロン症）。増えたアルドステロンにより集合管でNaの再吸収とKの排泄が促進され、低カリウム血症を示す。血漿レニン活性が高いことが原発性アルドステロン症との鑑別点である。腹部の血管雑音や、ACE阻害薬・ARB投与後の急な腎機能悪化も手がかりとなる。正しい。

5. ○e.  原発性アルドステロン症

   原発性アルドステロン症は、副腎皮質のアルドステロン産生腺腫や両側の副腎過形成（特発性アルドステロン症）により、アルドステロンが自律的に過剰分泌される疾患である。集合管でのNa再吸収とK・H+の排泄が亢進し、高血圧、低カリウム血症、代謝性アルカローシスを示す。低カリウム血症が強いと、筋力低下、四肢麻痺（周期性四肢麻痺様の発作）、多尿（腎臓の尿濃縮力の低下による）などが現れる。アルドステロンが高いのに体液量増加のためレニンは抑制されており、アルドステロン/レニン比の上昇がスクリーニングに用いられる。高血圧患者の数%〜10%程度を占めるとされる頻度の高い二次性高血圧であり、低カリウム血症を示さない例も少なくないことに注意が必要である。正しい。