骨から「生えてきた」痛くないこぶ―母床骨との連続性で見抜く骨軟骨腫

所見の整理

・12歳男児：骨端線（成長軟骨板）がまだ開いている成長期である。 ・6か月前から気づいていた左下腿遠位の隆起：長期間続いているが、痛みはなく急速な増大をうかがわせる記載もない。 ・無痛性：夜間痛や安静時痛がなく、炎症や急速に増大する悪性腫瘍を示唆しない。 ・膝関節・足関節の可動域は正常：関節内病変や関節周囲の機能障害はない。

画像所見

正面像では、脛骨遠位の骨幹端（骨端線のすぐ近位で、骨が太さを変える部分）から外側の腓骨側へ向かって、幅の広い基部をもつ骨性の隆起が張り出している。隆起の皮質と髄腔は母床である脛骨の皮質・髄腔と途切れずにつながっており、骨幹端がいびつに膨らんだように見える。隣り合う腓骨の遠位部は、この隆起に押されて細く変形している。骨膜反応、骨破壊（溶骨像）、骨内の透亮像や嚢胞状の変化は認めない。

診断へのプロセス

成長期の小児で、長管骨の骨幹端から外側へ突出し、皮質・髄腔が母床骨と連続する骨性隆起を認め、痛みを伴わないことから骨軟骨腫（外骨腫）と診断できる。本例は茎（くき）をもたない広基性（無茎性）の骨軟骨腫で、隣の腓骨を圧排して変形させている。長く存在するのに痛みがないこと、骨膜反応や骨破壊がないことから悪性腫瘍は考えにくい。また、骨の内側に透亮像や嚢胞がないことから、骨巨細胞腫や単発性骨嚢腫のように骨の内部に病変をつくる腫瘍とは区別できる。

考え方

骨腫瘍の画像診断では、①年齢、②部位（骨端・骨幹端・骨幹のどこか、どの骨か）、③病変が骨の外へ突出しているのか骨の内部にあるのか、④溶骨性か造骨性か・境界は明瞭か・骨膜反応はあるか、の順で整理すると鑑別しやすい。本問は「10代・長管骨骨幹端・骨外へ突出・母床骨と連続」という典型的な組み合わせである。

骨軟骨腫（外骨腫）の要点

・原発性骨腫瘍の中で最も多い良性腫瘍である。 ・発生：成長軟骨板の一部が骨幹端の側方に取り残されて増殖し、軟骨内骨化によって骨性の隆起となる。そのため成長期に増大し、骨端線閉鎖とともに増大が止まる。 ・好発部位：大腿骨遠位、脛骨近位、上腕骨近位の骨幹端。関節から離れる方向（骨幹方向）へ伸びるのが典型である。 ・画像：骨外へ突出する骨性隆起で、皮質・髄腔が母床骨と連続する。先端の軟骨帽はエックス線には写らず、MRIで厚さを評価できる。 ・症状：無痛性の硬い腫瘤。周囲の腱・神経・血管の圧迫や、茎部の骨折、滑液包炎を起こすと痛みが出る。隣接骨の変形や、前腕・下腿では骨の長さの不均衡を起こすこともある。 ・治療：無症状なら経過観察。疼痛・機能障害・変形があれば切除する。 ・多発性の場合：多発性骨軟骨腫症（遺伝性多発性外骨腫、EXT1/EXT2遺伝子変異による常染色体顕性遺伝）では、軟骨肉腫への悪性化が単発例より起こりやすい。 ・悪性化を疑う所見：骨端線閉鎖後の再増大、新たな疼痛、軟骨帽の肥厚（成人でおおむね2cmを超える）。

年齢と部位による主な骨腫瘍の整理

・骨端（骨端線閉鎖後）：骨巨細胞腫 ・骨端（骨端線閉鎖前）：軟骨芽細胞腫 ・骨幹端：骨軟骨腫、単発性骨嚢腫、骨肉腫、非骨化性線維腫 ・骨幹：Ewing肉腫、類骨骨腫（皮質）、線維性骨異形成 ・頭蓋・顔面骨：骨腫 ・手足の短管骨：内軟骨腫