膿胸の主役は抗菌薬―ブドウ球菌を叩き、膿を出す治療戦略

所見の整理と診断

・65歳男性。咳・痰が1週間続いた後に高熱、膿性痰の増加、呼吸困難の増悪をきたした。未治療の糖尿病、重喫煙、長年の多量飲酒という易感染性の背景がある。 ・左胸部の打診で濁音、左呼吸音の減弱があり、胸部エックス線写真（A）では左下肺野にメニスカスサインを伴う胸水貯留と左肋骨横隔膜角の消失を認める。 ・白血球13,900/μL（好中球80%）、CRP 16.9 mg/dLと強い炎症反応があり、細菌感染が考えられる。β-D-グルカンは6.0 pg/mLと基準内で、深在性真菌症を示す所見はない。 ・胸腔穿刺液のGram染色（B）では、多数の好中球と、ブドウの房状に集まるGram陽性球菌（一部は好中球に貪食されている）がみられる。 以上から、黄色ブドウ球菌性肺炎に膿胸（胸腔内の化膿性感染）を合併した状態と診断できる。胸水中に細菌が直接見えている時点で、単なる反応性の胸水ではなく胸腔そのものが感染していると判断する。

治療の考え方

原因が細菌感染である以上、治療の根幹は起炎菌に有効な抗菌薬の全身投与である。ブドウ球菌を標的とし、培養・薬剤感受性試験の結果が出るまではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の可能性も考慮して薬剤を選択し、結果に応じて最適な薬剤に絞り込む（de-escalation）。加えて、膿胸では抗菌薬だけでは膿の排除が不十分なため、胸腔ドレナージ（胸腔にチューブを留置して膿を排出する処置）を併用することが原則である。設問は薬物に限って問うているので、原因療法である抗菌薬が正解となる。

膿胸・肺炎随伴性胸水の治療

・単純性肺炎随伴性胸水（無菌、pHやグルコースが保たれる）: 抗菌薬のみで改善することが多い。 ・複雑性肺炎随伴性胸水（胸水pH＜7.2、グルコース＜60 mg/dL、LD高値、Gram染色・培養陽性）や膿胸（膿性胸水または胸水中に細菌を証明）: 抗菌薬に加えて胸腔ドレナージが必要。 ・隔壁形成（多房化）でドレナージが不十分な場合: 胸腔内線維素溶解療法（ウロキナーゼなどの胸腔内注入）や胸腔鏡下手術（VATS）による掻爬を検討する。 ・慢性化して胸膜が厚く線維化すると、肺の再膨張が妨げられ、胸膜剥皮術が必要となることがある。

黄色ブドウ球菌に対する抗菌薬

・MSSA: セファゾリン（第一世代セフェム）、抗ブドウ球菌ペニシリン（わが国ではアンピシリン/スルバクタムなども用いられる）。 ・MRSA: バンコマイシン（血中濃度モニタリングが必要）、テイコプラニン、リネゾリド（肺組織移行が良好）、ダプトマイシン（肺サーファクタントで不活化されるため肺炎には用いない）。

β-D-グルカンの解釈

カンジダ、アスペルギルス、ニューモシスチスなどで上昇するが、クリプトコックスやムーコル（接合菌）では上昇しにくい。血液透析膜、アルブミン製剤、ガーゼなどによる偽陽性にも注意する。

ステロイドと肺炎

感染症の原因療法ではないが、重症市中肺炎の一部、ニューモシスチス肺炎（低酸素血症を伴う場合）、特発性器質化肺炎や好酸球性肺炎など非感染性の肺病変では使用される。細菌性膿胸に対する適応はない。