「ストレスも多いので…」の続きを聴く―医療面接で患者の言葉を引き出す一言

状況の整理

・35歳の女性。1か月前から毎日2〜3時間、前胸部に「何となく重苦しい感じ」が続いている。全身倦怠感はあるが不眠はない。 ・医師はすでに症状について確認し、さらに患者自身がこの症状をどう考えているか（解釈モデル）を尋ねた。その答えが「最近いろいろストレスも多いので…」という、言葉を濁した発言である。

医療面接での考え方

患者の解釈を尋ねる目的は、患者が何を原因と考え、何を心配し、何を期待しているかを理解することにある。本症例の患者は「ストレス」という言葉を出したが、文末が「…」で途切れており、まだ言い尽くしていない内容があると考えられる。この段階で医師がすべきことは、評価や判断を下すことでも、話題を変えることでも、医師側の推測で内容を狭めることでもなく、患者が話しやすいように促し、続きを患者自身の言葉で語ってもらうことである。 そのために有効なのが、「はい／いいえ」では答えられず自由に話せる開かれた質問（オープンクエスチョン）や、「それで？」「もう少し教えてください」といった促し（ファシリテーション）である。

医学的な観点

一方で、前胸部の重苦しさは、狭心症などの虚血性心疾患、心膜炎、肺疾患、消化器疾患（胃食道逆流症など）、筋骨格系の痛みなど、多くの身体疾患でも起こりうる。35歳の女性でも、冠攣縮性狭心症、甲状腺機能異常、貧血などを考える必要がある。また全身倦怠感は、うつ病などの精神疾患の徴候である可能性もある。身体疾患の検索を行う前に「ストレスが原因」と結論づけたり、「問題ない」と保証したりすることは、重大な疾患の見逃しにつながる。 以上から、患者の話を深める促しの言葉が、この場面で最も適切な応答である。

医療面接の質問法

・開かれた質問（オープンクエスチョン）：「どうなさいましたか」「どのような痛みですか」など、患者が自由に答えられる質問。多くの情報を得られ、患者の考えや感情を引き出しやすい。面接の初めや、新しい話題に入るときに用いる。 ・焦点を絞った質問：「痛みの性状について教えてください」など、話題をある程度限定しつつ自由に答えてもらう質問。 ・閉じた質問（クローズドクエスチョン）：「はい／いいえ」や一語で答える質問。特定の情報の確認に適するが、多用すると患者の話を狭める。 ・誘導的な質問：「〜ですよね」のように、医師の想定する答えへ導く質問。不正確な情報を招くため避ける。

面接を円滑にする技法

・促し（ファシリテーション）：うなずき、相づち、「それで」「もう少し詳しく」などで話の続きを促す。 ・繰り返し：患者の言葉の一部をそのまま返し、話の続きを促す。 ・要約・確認：聞いた内容をまとめて伝え、誤りがないか確認する。 ・共感：患者の感情を言葉にして受け止める（「それはおつらいですね」）。 ・沈黙：患者が考えをまとめる時間を与える。

解釈モデルの聴取

患者が症状の原因をどう考えているか（解釈）、何を心配しているか（懸念）、医療に何を期待しているか（期待）を把握することは、患者中心の医療の基本である。これらを聴取する際には、医師が評価や否定をせず、まず受け止めることが大切である。

心因性の判断について

症状を心理的要因によるものと判断するのは、必要な身体疾患の評価を行ったうえでである。胸部症状では、虚血性心疾患、肺塞栓症、大動脈解離など生命に関わる疾患の除外が重要である。また、身体疾患と心理的要因が併存していることもまれではない。