入院の夜だけ「別人」になった72歳―意識の曇りが生む夜間せん妄

所見の整理

・72歳の高齢女性 ・転倒による腰椎圧迫骨折で急に入院した（環境の急変、疼痛、身体的ストレス） ・入院当夜に「ここはどこ」と場所がわからなくなり（見当識障害）、「助けて」と大声を出して興奮した ・周囲の人には見えない相手と争っている様子（幻視を思わせる）で不穏となり、数時間続いた ・翌朝には見当識障害がなく落ち着いているが、前夜の出来事を覚えていない ・入院前には精神症状はみられなかった

診断へのプロセス

入院前には精神症状がなく、入院当夜に急に症状が始まり、数時間で翌朝には回復している。つまり急性発症で一過性・変動性の経過である。その間、見当識障害、幻視と考えられる体験、精神運動興奮がみられ、しかも後でその間の記憶がない。記憶が残らないのは、その時点で意識が曇っていた（意識障害があった）ことを示している。 急性発症、意識障害（注意・見当識の障害）、幻覚・興奮、夜間の増悪、日内変動、事後の健忘という組み合わせは、せん妄の典型像である。特に夜間に出現・増悪するものは夜間せん妄と呼ばれる。高齢であること（準備因子）に、骨折・疼痛（直接因子・誘発因子）、急な入院による環境変化、夜間の暗さ・不安（誘発因子）が重なって発症したと考えられる。 他の選択肢は、意識が清明である状態（昏迷）、心理的誘因による状態（解離）、慢性・持続性の記憶障害（Korsakoff症候群）、うつ病による認知機能低下（偽認知症）であり、急性発症し一晩で回復した本例の経過とは合わない。

せん妄の特徴

・急性発症（数時間〜数日）で、症状が1日の中で変動する。夕方から夜間に悪化しやすい。 ・中核は意識障害であり、注意の障害（集中できない、注意がそれる）がみられる。 ・見当識障害、記憶障害、幻覚（特に幻視）、錯覚、妄想、精神運動興奮などを伴う。 ・睡眠覚醒リズムの障害を伴いやすい。 ・過活動型（興奮・不穏が目立つ）、低活動型（ぼんやりして活動が減る。見逃されやすい）、混合型に分けられる。 ・回復後にその間の記憶が失われていることが多い。

せん妄の要因

・準備因子：高齢、認知症、脳血管障害の既往、せん妄の既往など ・直接因子：感染症、脱水・電解質異常、低酸素、肝性脳症、尿毒症、低血糖、手術、アルコール離脱、薬剤（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬、抗Parkinson病薬、オピオイド、ステロイドなど） ・誘発因子：入院・転居などの環境変化、疼痛、不眠、身体拘束、視覚・聴覚障害、ICUなどの感覚刺激の過不足 術後や集中治療室（ICU）で生じるものは、かつてICU症候群と呼ばれたが、現在はICUせん妄・術後せん妄として扱われることが多い。

認知症との鑑別

・せん妄：急性発症、意識障害あり、日内変動が大きい、多くは可逆的 ・認知症：緩徐に発症・進行、意識は清明、日内変動は少ない ただし、認知症はせん妄の重要な準備因子であり、両者が合併することも多い。

治療・対応

・まず原因となる身体疾患や薬剤を探して取り除く（原因検索と治療が最優先）。 ・環境調整：昼は明るくして覚醒を促し、夜は睡眠を確保して睡眠覚醒リズムを整える。時計・カレンダーの設置、家族の面会、眼鏡・補聴器の使用、疼痛の管理なども有効である。 ・薬物療法：興奮が強く危険な場合には抗精神病薬を少量用いることがある。ベンゾジアゼピン系薬はせん妄を悪化させうるため原則として避ける（アルコール離脱せん妄は例外で、ベンゾジアゼピン系薬が治療薬となる）。