凸レンズでも見える眼の正体―「調節」から読み解く遠視の自覚的屈折検査
第102回医師国家試験 G問題 第20問
国試問題にチャレンジ
自覚的屈折検査において，矯正レンズを用いずに視力検査表の1.0の指標が判読できた。眼前に＋1.0 Dのレンズを置いたところ同様に判読できたが，＋1.5 Dのレンズを置くと像は不鮮明になった。再度＋1.0 Dのレンズを眼前に置いて，さらに－0.5 D円柱レンズを付加して水平，垂直および斜めの軸で検査したが，見え方は良くならなかった。 この眼の屈折はどれか。
- a.正視
- b.近視
- c.遠視
- d.不正乱視
- e.混合乱視
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
屈折は調節を休ませた状態で平行光線がどこに結像するかで決まり、調節は眼の屈折力をプラス方向にしか変えられません。そのため正視や近視の眼に凸レンズを加えると遠方視力は低下しますが、凸レンズを加えても視力が保たれる場合は、裸眼では調節で補っていた遠視が存在すると判断できます。本例は＋1.0 Dで見え＋1.5 Dで不鮮明になったことから軽度の遠視であり、円柱レンズで改善しないことから正乱視（混合乱視を含む）はなく、球面レンズで良好な視力が得られることから不正乱視も考えにくいと言えます。遠視は「最良視力が得られる最も強い凸レンズ」で矯正し、潜伏遠視の評価には調節麻痺薬点眼下の屈折検査を行います。小児では調節性内斜視や屈折異常弱視の原因にもなるため、検査結果を調節の仕組みから読み解く力は臨床で重要です。
解答・解説
正解はcです
前提となる知識：屈折と調節
・屈折：調節を休ませた状態で、遠方（無限遠）からの平行光線が網膜のどこに結像するかで決まる。網膜上なら正視、網膜の前なら近視、網膜の後ろなら遠視である。 ・調節：毛様体筋が収縮して水晶体が厚くなり、眼の屈折力が増す（プラス方向に働く）仕組みである。調節は眼を「より近視寄り」にはできるが、「より遠視寄り」にはできない。 ・凸レンズ（＋D）を眼前に置くと、眼全体の屈折は近視寄りに、凹レンズ（－D）を置くと遠視寄りに動く。
検査結果の読み解き
(1) 裸眼で1.0が判読できた：正視か、調節で補える程度の軽い遠視（若年者）か、ごく軽い近視かのいずれかが考えられ、この時点では区別できない。 (2) ＋1.0 Dを置いても1.0が判読できた：もし正視眼に＋1.0 Dを加えると、眼は1.0 Dの近視状態になり、遠方の像は網膜の前に結ぶ。調節はさらにプラス方向にしか働かないため、これを打ち消すことはできず、視力は明らかに低下するはずである。近視眼ならなおさら悪化する。それにもかかわらず見えたということは、この眼にはもともと1.0 D以上の遠視があり、裸眼では調節力でそれを補っていたことを意味する。 (3) ＋1.5 Dで不鮮明になった：＋1.5 Dでは過矯正となり、近視状態になったと考えられる。したがって、自覚的に検出される遠視の程度は＋1.0 D以上＋1.5 D未満である。 (4) ＋1.0 Dに－0.5 D円柱レンズを各軸で付加しても改善しなかった：円柱レンズで矯正できる正乱視（臨床的に問題となる程度のもの）はないと判断できる。 以上より、この眼は乱視を伴わない軽度の遠視である。
ポイントとなる考え方
遠視の矯正度数は「最良の視力が得られる最も強い凸レンズ」で決める。凸レンズを加えても視力が落ちないことは、遠視の存在を示す重要な手がかりである。
選択肢考察
- ×a. 正視
正視眼に＋1.0 Dの凸レンズを加えると、眼は約1 Dの近視と同じ状態になり、遠方視標の像は網膜より前に結ぶ。調節はこれをさらに悪化させる方向にしか働かないため、1.0の視標は判読できなくなるはずである。＋1.0 Dで1.0が判読できた本例は正視ではない。
- ×b. 近視
近視はもともと像が網膜の前に結ぶ状態であり、凸レンズを加えると像はさらに前方へずれて視力は一層低下する。＋1.0 Dのレンズで1.0が判読できたことから、近視は否定される。近視の矯正に用いるのは凹レンズ（－D）である。
- ○c. 遠視
遠視は調節休止時に像が網膜の後方に結ぶ状態で、若年者では調節力によって自力で補正し、裸眼でも良好な遠方視力を得られることが多い。本例では＋1.0 Dの凸レンズを加えても視力が保たれ（＝その分の調節を肩代わりしても網膜上に結像できる）、＋1.5 Dで過矯正となって不鮮明になった。したがって自覚的には＋1.0 D以上＋1.5 D未満の遠視と判断できる。なお、調節の緊張が解けきらずに隠れている潜伏遠視がさらにある可能性もあり、正確な遠視度の評価には調節麻痺薬（シクロペントラート、アトロピンなど）点眼下の屈折検査が行われる。
- ×d. 不正乱視
不正乱視は、円錐角膜や角膜瘢痕などで角膜・水晶体の屈折面が不規則になり、経線ごとの屈折が一定でない状態である。球面レンズや円柱レンズといった眼鏡レンズでは矯正できず、ハードコンタクトレンズ（角膜表面の凹凸を涙液層で補う）などが必要となる。本例は＋1.0 Dの球面レンズだけで1.0の視力が得られており、不正乱視は考えにくい。
- ×e. 混合乱視
混合乱視は正乱視の一型で、一方の経線が近視、それと直交する経線が遠視となっている状態である。正乱視は円柱レンズで矯正でき、軸を合わせれば見え方が改善するはずである。本例では－0.5 D円柱レンズを水平・垂直・斜めの各軸で付加しても改善がなく、乱視の存在を支持する所見はない。
屈折異常の整理
・正視：調節休止時に平行光線が網膜上に結像する。 ・近視：網膜の前に結像する。眼軸が長い（軸性近視）か屈折力が強い（屈折性近視）ことによる。凹レンズで矯正する。矯正度数は「最良視力が得られる最も弱い凹レンズ」とする（過矯正を避ける）。 ・遠視：網膜の後ろに結像する。眼軸が短い（軸性遠視）ことが多い。凸レンズで矯正する。矯正度数は「最良視力が得られる最も強い凸レンズ」とする。 ・乱視：経線によって屈折力が異なる状態。正乱視（直交する2経線で屈折力が異なり、円柱レンズで矯正可能）と不正乱視（不規則で眼鏡では矯正困難）に分ける。正乱視は、両経線とも近視の近視性乱視（単性・複性）、両経線とも遠視の遠視性乱視（単性・複性）、一方が近視で他方が遠視の混合乱視に分類される。
遠視の特徴
・顕性遠視：自覚的屈折検査で凸レンズを受け入れる遠視。本例で検出されたのはこの部分である。 ・潜伏遠視：毛様体筋の緊張が解けず、自覚的検査では現れない遠視。調節麻痺薬点眼で明らかになる。 ・全遠視＝顕性遠視＋潜伏遠視。 ・小児の強い遠視は、調節に伴う輻湊の過剰から調節性内斜視の原因となり、また網膜に鮮明な像が結ばれないことで屈折異常弱視の原因となるため、完全矯正眼鏡が重要である。 ・調節力は年齢とともに低下するため、若いうちは裸眼視力が良くても、加齢に伴い遠視が顕在化し、近見障害（老視）も早く自覚されやすい。
雲霧法
凸レンズを加えて意図的に近視状態（雲霧状態）をつくり、調節を休ませてから徐々に度を弱めていく方法。調節の介入を減らして遠視を検出しやすくする、自覚的屈折検査の基本的な手技である。
POINT
・調節は眼の屈折力をプラス方向にしか変えられない。 ・凸レンズを加えても遠方視力が落ちなければ遠視である（正視・近視では凸レンズで視力が低下する）。 ・遠視の矯正は「最良視力が得られる最も強い凸レンズ」、近視の矯正は「最良視力が得られる最も弱い凹レンズ」。 ・円柱レンズで改善しなければ正乱視はない。眼鏡レンズで矯正できないのが不正乱視である。 ・若年者の遠視は調節で代償され裸眼視力良好のことが多く、潜伏遠視の評価には調節麻痺下屈折検査を行う。