心窩部から右下腹部へ―移動する痛みで読み解く急性虫垂炎の腹部所見

所見の整理

・42歳の男性が、前日からの悪心と腹痛で受診した。 ・痛みは、はじめ上腹部（心窩部）に出た。その後だんだん強くなり、右下腹部に限局した（痛む場所が移動した）。 ・体温37.6℃の微熱がある。脈拍76/分、血圧136/72 mmHgで、循環動態は安定している。 ・白血球11,800/μLと軽度に増えており、炎症の存在を示す。赤血球452万/μLで貧血はない。

診断へのプロセス

痛みが心窩部から右下腹部へ移るのは、急性虫垂炎に典型的な経過である。 ・発症初期：虫垂の内腔が糞石やリンパ組織の腫れで閉塞し、内圧が上がる。この刺激は自律神経（内臓求心線維）を通じて伝わる。内臓の痛みは局在がはっきりせず、発生学的に同じ中腸由来の領域である心窩部や臍周囲の鈍い痛み（内臓痛）として感じられる。このとき悪心・嘔吐や食欲不振を伴う。 ・進行期：炎症が虫垂の壁全体に及び、すぐそばの壁側腹膜まで達する。壁側腹膜は体性神経に支配されているため、痛みは虫垂のある右下腹部にはっきり局在する鋭い痛み（体性痛）に変わる。 微熱と軽い白血球増加もこれに合う。右下腹部痛の鑑別には、Crohn病、腸結核、憩室炎、尿管結石などが挙がる。しかし、急性発症で痛む場所が移動したという経過からは、急性虫垂炎が最も考えられる。男性なので、卵巣や卵管など婦人科疾患は考えなくてよい。

設問の考え方

「認めない」所見を選ぶ問題である。急性虫垂炎では、右下腹部の圧痛と、限局性腹膜炎による腹膜刺激症状（反跳痛・筋性防御）が出る。また、炎症の近くの腸管が麻痺して腸蠕動が弱まる。一方、腹部膨隆は腸閉塞で腸管が大きく拡張した場合や、大量の腹水がたまった場合などにみられる所見である。発症1日目の虫垂炎で限局性腹膜炎にとどまる段階では、通常みられない。

急性虫垂炎の概要

・原因：虫垂の内腔が糞石、リンパ濾胞の腫れ、異物などで閉塞する。内腔の圧が上がって血流が悪くなり、そこに細菌感染が加わって発症する。 ・好発年齢は10〜20歳代だが、どの年齢でも起こる。高齢者や小児では症状が典型的でなく、穿孔しやすい。 ・症状の典型的な順序：心窩部・臍周囲の痛み → 悪心・嘔吐、食欲不振 → 右下腹部痛 → 発熱。

身体所見

・圧痛点：McBurney点、Lanz点 ・Rosenstein徴候：左側臥位にすると右下腹部の圧痛が強くなる ・Rovsing徴候：左下腹部を押すと右下腹部が痛む ・腸腰筋徴候（psoas sign）：右股関節を伸ばすと痛む。虫垂が盲腸の後ろにある場合に出やすい ・腹膜刺激症状：反跳痛（Blumberg徴候）、筋性防御、踵落とし試験（かかとを床に落とす衝撃で腹部に響く）陽性

検査

・血液検査：白血球増加（好中球優位）、CRP上昇（発症初期は上がっていないことがある） ・画像：腹部超音波検査（腫れた虫垂、糞石、周囲の液体貯留）、腹部CT（診断精度が高く、穿孔や膿瘍の評価にも役立つ） ・スコア：Alvarado score。右下腹部への痛みの移動、食欲不振、悪心・嘔吐、右下腹部圧痛、反跳痛、発熱、白血球増加、左方移動（未熟な好中球の増加）の8項目で点数をつける。

治療

・基本は虫垂切除術で、現在は腹腔鏡下手術が主流である。 ・軽症の場合は、抗菌薬による保存的治療を選ぶこともある。 ・膿瘍をつくった場合は、抗菌薬とドレナージでいったん炎症を抑える。その後、期間をおいて虫垂を切除する（interval appendectomy）ことがある。

内臓痛と体性痛

・内臓痛：臓器の壁が伸ばされたり、けいれんしたり、血流が悪くなったりして起こる。自律神経を介して伝わり、局在がはっきりしない鈍い痛みで、悪心などの自律神経症状を伴う。 ・体性痛：壁側腹膜や腸間膜への刺激で起こる。体性神経（脊髄神経）を介して伝わり、局在がはっきりした鋭い痛みで、体を動かすと強くなる。