針は「おへそ」を目指せ―腰椎穿刺の手順を解剖から理解する

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  側臥位で行う。

   正しい記述である。腰椎穿刺は側臥位で行うのが基本である。側臥位では髄液圧（初圧）を正確に測定でき、正常値はおおむね70〜180mmH2O（側臥位）とされる。肥満などで正中の同定が困難な場合には座位で行うこともあるが、座位では静水圧の影響で圧が高く出るため圧測定には適さない。なお、頭蓋内圧亢進（特に占拠性病変）がある場合は脳ヘルニアの危険があるため、穿刺前に眼底検査や頭部CTで確認することが重要である。

2. ×b.  頸，背中，腰および膝を屈曲させる。

   正しい記述である。患者に顎を胸につけてへそをのぞき込むように頸部を曲げ、両膝を抱え込んで腰・膝を強く屈曲させる（いわゆる胎児のような姿勢、エビのような姿勢）。こうすると腰椎が後弯して棘突起の間隔が広がり、針が椎間を通りやすくなる。背中はベッドに対して垂直に保ち、体幹がねじれないようにすることも正中を正しく穿刺するうえで大切である。

3. ×c.  第3～4腰椎棘突起間を穿刺する。

   正しい記述である。成人の脊髄下端（脊髄円錐）はおおむねL1〜L2椎体の高さにあり、それより下のくも膜下腔には馬尾神経と髄液のみが存在する（腰部槽）。L3/4間（またはL4/5間）で穿刺すれば、脊髄を傷つけずに髄液を採取できる。馬尾神経は髄液中に浮遊しているため、針が当たっても逃げやすく損傷しにくい。なお、新生児・乳児では脊髄下端が成人より低い位置（L2〜L3付近）にあるため、より下位の椎間（L4/5など）を選ぶ。

4. ○d.  針先は尾側へ向ける。

   誤った記述であり、これが正解である。腰椎の棘突起は後下方へ向かって斜めに突き出しており、上下の棘突起間の隙間（椎弓間の間隙）は皮膚面に対して頭側へ傾いている。そのため針は正中線上で刺入し、臍の方向、すなわちやや頭側へ向けて進めるのが正しい。尾側に向けると下位の椎弓や棘突起に当たり、くも膜下腔に到達できない。刺入の過程では、棘上靱帯・棘間靱帯を経て黄色靱帯を貫く際の抵抗、さらに硬膜を貫く際の抵抗消失感（ぷつっという感触）が得られ、内筒を抜くと髄液の流出が確認できる。

5. ×e.  終了後安静を指示する。

   正しい記述である。腰椎穿刺後は、穿刺孔からの髄液漏出によって髄液圧が低下し、立位や座位で増悪し臥位で軽快する頭痛（硬膜穿刺後頭痛、低髄液圧性頭痛）が起こりうる。そのほか、穿刺部の出血・血腫、感染、神経根刺激症状などの合併症もあるため、終了後はしばらく臥床安静とし、バイタルサインや神経症状を観察する。なお、近年の研究では、長時間の安静臥床そのものが頭痛の予防に明確な効果を示すとは言い難いとされ、細い針や非外傷性（ペンシルポイント）針の使用のほうが予防には有効と考えられている。