針はどこまで進めてよいか―腰椎穿刺で「貫いてはならない」唯一の構造

腰椎穿刺（lumbar puncture）は、腰部から針を刺してくも膜下腔（くも膜と軟膜の間の、脳脊髄液が満たされた空間）に到達させ、髄液の採取や髄液圧の測定、薬剤の注入（脊髄くも膜下麻酔など）を行う手技である。 目的地はくも膜下腔なので、それより体表側にある組織はすべて針が通過しなければならない。体表から順に並べると、皮膚 → 皮下組織 → 棘上靱帯 → 棘間靱帯 → 黄色靱帯 → 硬膜外腔 → 硬膜 → くも膜 → くも膜下腔 となる。したがって、これらの層は「貫く必要がある構造」であり、避けるべきものではない。 一方、くも膜下腔の中には脊髄（中枢神経そのもの）が存在する部位がある。脊髄に針が刺さると、損傷は回復しにくく、下肢の麻痺・感覚障害・膀胱直腸障害などの重い後遺症を残しうる。このため腰椎穿刺は、脊髄が存在しない高さ、すなわち脊髄下端（脊髄円錐）より尾側で行う。成人では脊髄円錐はおおむね第1〜第2腰椎（L1〜L2）の高さで終わるため、穿刺はL3/L4間またはL4/L5間で行うのが原則である。この高さのくも膜下腔には、脊髄から出た腰仙髄の神経根が束になって浮かぶ馬尾が存在するだけであり、針先が触れても神経根は髄液中で逃げやすく、重い損傷を生じにくい。 以上より、「貫くことを避けるべき構造」は脊髄である。

腰椎穿刺の概要

・目的：髄液検査（髄膜炎・脳炎、CTで明らかでないくも膜下出血、ギラン・バレー症候群、多発性硬化症などの診断）、髄液圧測定、薬剤の髄腔内投与、脊髄くも膜下麻酔など。 ・体位：側臥位で膝を抱え込み、頸部を前屈させて背中を丸める（棘突起の間隔が広がる）。座位で行うこともある。 ・部位：L3/L4間またはL4/L5間。Jacoby線（左右腸骨稜上縁を結ぶ線）を目安にする。

針の通過経路

皮膚 → 皮下組織 → 棘上靱帯 → 棘間靱帯 → 黄色靱帯 → 硬膜外腔 → 硬膜 → くも膜 → くも膜下腔（髄液） 硬膜外麻酔では硬膜外腔で止め、脊髄くも膜下麻酔や腰椎穿刺ではくも膜下腔まで進める。

脊髄の下端

・脊髄は発生の過程で脊柱ほど長く伸びないため、成人では脊髄円錐がL1〜L2の高さで終わる。 ・それより下の脊柱管内には馬尾（腰仙髄から出る神経根の束）と終糸があるのみである。 ・新生児では脊髄下端がより低く（L3付近）、成長とともに上昇する。

禁忌・注意事項

・頭蓋内圧亢進（特に頭蓋内占拠性病変や閉塞性水頭症）：髄液を抜くことで圧較差が生じ、脳ヘルニアを誘発するおそれがある。施行前に乳頭浮腫の有無を確認し、必要に応じて頭部CTで占拠性病変を除外する。 ・穿刺部位の皮膚・軟部組織感染。 ・出血傾向（血小板減少、抗凝固薬内服など）：脊髄硬膜外血腫などを生じて脊髄・馬尾を圧迫する危険がある。

主な合併症

・穿刺後頭痛（低髄液圧性頭痛）：最も頻度の高い合併症。立位・座位で増悪し臥位で軽快するのが特徴。細い針や先端が鈍な非外傷性針の使用で頻度を下げられる。 ・腰痛、神経根刺激による一過性の下肢の放散痛・しびれ。 ・感染（髄膜炎）、出血（硬膜外・くも膜下血腫）、脳ヘルニア。