「どこが、どう痛むか」で見抜く狭心痛―放散痛は心臓からのサイン

労作性狭心症は、冠動脈の器質的な狭窄（多くは動脈硬化性プラークによる）を背景に、運動・階段昇降・重い物を持つ・寒冷曝露・精神的興奮など心筋の酸素需要が増える状況で需要に供給が追いつかなくなり、一過性の心筋虚血が生じて胸痛を起こす病態である。安静やニトログリセリン舌下投与で酸素需要が下がると、症状は速やかに消える。 本問は、典型的な狭心痛の「性状・持続時間・誘因・放散」を問うている。狭心痛は内臓痛であり、体性痛のように一点を指で示せる鋭い痛みではなく、胸骨の裏側あたりの「締めつけられる」「圧迫される」「重苦しい」と表現される漠然とした不快感として感じられる。持続は数分程度（おおむね2〜5分、長くても15分以内が目安）で、呼吸・体位・圧迫で変化しない。また、心臓からの痛覚の求心線維が入る脊髄分節（主にT1〜T4付近）を共有する体表の領域へ痛みを感じる関連痛（放散痛）として、頸部・下顎・左肩・左上肢内側・歯・心窩部に痛みが広がることが特徴である。 したがって、胸痛の問診では「どんなとき・どんな性状・どのくらいの時間・どこへ広がるか・呼吸や体位で変わるか」を確認し、狭心痛らしさを判断する。この考え方で各選択肢を検討すると、頸部や肩への放散を述べた選択肢が労作性狭心症の特徴に合致する。

狭心症の分類

・誘因による分類：労作性狭心症（労作で起こる）／安静時狭心症（安静時に起こる。冠攣縮性狭心症が代表で、夜間〜早朝に多い）。 ・発生機序による分類：器質性（固定した冠動脈狭窄）／冠攣縮性（冠動脈の一過性の強い収縮。喫煙・飲酒が誘因となりやすい）。器質的狭窄に攣縮が加わる例もある。 ・臨床経過による分類：安定狭心症／不安定狭心症（新規発症、発作の頻度・強さ・持続の増悪、安静時発作の出現）。不安定狭心症は急性心筋梗塞と併せて急性冠症候群として緊急対応の対象となる。

狭心痛の典型的特徴（まとめ）

・部位：胸骨裏面を中心とした前胸部の広い範囲。 ・性状：圧迫感、絞扼感、重苦しさ。刺すような痛みではない。 ・持続：数分（通常15分以内）。 ・誘因：労作、寒冷、食後、精神的興奮、排便など心筋酸素需要を増やす状況。 ・寛解：安静やニトログリセリン舌下で速やかに軽快。 ・放散：頸部、下顎、歯、左肩、左上肢、心窩部。 ・呼吸・体位・圧痛：いずれにも影響されない。

注意すべき非典型例

高齢者、女性、糖尿病患者では、典型的な胸痛を欠き、息切れ・倦怠感・心窩部不快感・悪心のみで発症することがある。特に糖尿病では自律神経障害のため無痛性心筋虚血が起こりやすい。

診断の流れ

発作時の心電図でST低下（心内膜下虚血）がみられることが多いが、非発作時は正常のことが多い。そのため運動負荷心電図、負荷心筋シンチグラフィ、冠動脈CT、冠動脈造影などで虚血や狭窄を評価する。