熱と頭痛と開いた瞳孔―うっ血乳頭を見たら「針より先にCT」
第102回医師国家試験 E問題 第56問
国試問題にチャレンジ
50歳の男性。意識が低下し，突然全身けいれん発作が起きたため搬入された。3日前から頭痛，嘔吐および発熱があった。意識レベルはJCSⅢ-200。体温38.5℃。眼底検査でうっ血乳頭を認め，左眼で眼球の外側への偏位，散瞳および対光反射の消失を認める。項部硬直があり，Kernig徴候が陽性。痛覚刺激で右顔面と右上下肢との動きが乏しく，深部腱反射は右上下肢で亢進している。 最初に行う検査はどれか。
- a.脳波
- b.頭部単純CT
- c.脳血管造影
- d.頭部エックス線単純撮影
- e.腰椎穿刺による脳脊髄液検査
対話形式の解説
ドクター
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発熱・頭痛・髄膜刺激症状に加えて、うっ血乳頭（頭蓋内圧亢進）と片麻痺（局所神経症状）がそろう場合は、脳膿瘍などの占拠性病変を考えます。病変と同側の動眼神経麻痺（散瞳・対光反射消失・眼球外転位）、対側の片麻痺、意識障害は鉤ヘルニアの徴候で、すでに危険な状態にあることを示します。このような意識障害では、まず頭部単純CTで病変・浮腫・正中偏位を評価し、治療方針を決めます。頭蓋内圧亢進時の腰椎穿刺は大後頭孔ヘルニアを誘発しうるため禁忌であり、細菌感染が疑われれば血液培養採取後に抗菌薬を遅らせず開始します。髄膜炎らしい症状に引きずられず、検査の安全性と優先順位を判断する力は、救急診療の基本として欠かせません。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・3日前からの頭痛・嘔吐・発熱：頭蓋内の感染症・炎症を疑わせる経過である。 ・意識低下（JCS Ⅲ-200：痛み刺激に対して手足を少し動かしたり顔をしかめたりするが覚醒しない）と全身けいれん発作：大脳の広範な障害や頭蓋内圧亢進を示す。 ・うっ血乳頭：頭蓋内圧亢進の客観的な所見である。 ・左眼の外側偏位（外斜視）、散瞳、対光反射消失：左動眼神経麻痺である。動眼神経は内直筋などを支配するため、麻痺すると外転神経支配の外直筋が優位となり眼球が外側へ偏位する。また瞳孔を縮める副交感神経線維が神経の表層を走るため、外からの圧迫で早期に散瞳が生じる。 ・項部硬直、Kernig徴候陽性：髄膜刺激症状であり、髄膜への炎症の波及を示す。 ・右顔面と右上下肢の動きが乏しく、右上下肢の深部腱反射亢進：左大脳半球（または左大脳脚）の障害による右片麻痺であり、上位運動ニューロン障害のパターンである。
診断へのプロセス
発熱、髄膜刺激症状、頭蓋内圧亢進、局所神経症状（右片麻痺）がそろっており、左大脳半球の炎症性の占拠性病変、特に脳膿瘍が最も疑われる。鑑別として、細菌性髄膜炎の合併症（硬膜下膿瘍など）、単純ヘルペス脳炎なども挙がる。 さらに、意識障害の進行と同側（左）の動眼神経麻痺（散瞳）、対側（右）の片麻痺という組み合わせは、占拠性病変により左側頭葉内側（鉤）がテント切痕から下方へ押し出される鉤ヘルニア（テント切痕ヘルニア）を示唆する。すでに脳ヘルニアが始まっている危険な状態である。
設問の考え方
頭蓋内圧亢進と局所症状を伴う意識障害では、まず頭部単純CTで占拠性病変・出血・脳浮腫・正中偏位・脳室の状態を評価する。CTは短時間で撮影でき、重症患者でも実施しやすい。その結果に基づき、造影CTやMRIによる精査、減圧（外科的ドレナージなど）、抗菌薬投与などを進める。一方、脳ヘルニアの徴候がある状態で腰椎穿刺を行うことは禁忌である。
選択肢考察
- ×a. 脳波
脳波はてんかん性の異常放電や脳炎・脳症による脳機能障害の評価、非けいれん性てんかん重積の診断などに有用である。しかし本例では頭蓋内圧亢進と脳ヘルニアの徴候があり、原因となる占拠性病変を画像で確認することが優先される。脳波では病変の部位や性状、ヘルニアの有無は評価できない。
- ○b. 頭部単純CT
頭蓋内圧亢進、局所神経症状、脳ヘルニア徴候を伴う意識障害で最初に行う検査である。短時間で撮影でき、脳膿瘍などの占拠性病変、周囲の浮腫、正中偏位、脳室の圧排・拡大、出血の有無を評価できる。脳膿瘍では、単純CTで低吸収域として描出され、続いて行う造影CTでリング状増強効果（被膜の造影）を示すのが典型である。治療方針（外科的ドレナージの要否など）の決定にも直結する。
- ×c. 脳血管造影
脳血管造影は脳動脈瘤、脳動静脈奇形（AVM）、血管狭窄・閉塞など血管性病変の評価や血管内治療に用いる侵襲的検査である。本例は感染による占拠性病変が疑われる状況であり、最初に行う検査ではない。仮に血管性病変を疑う場合でも、まずCTでスクリーニングを行う。
- ×d. 頭部エックス線単純撮影
頭部エックス線単純撮影で得られるのは頭蓋骨の骨折や骨の変化、副鼻腔の状態などの情報に限られ、脳実質の病変は描出できない。かつては外傷時の骨折検索（急性硬膜外血腫の推測など）に用いられたが、現在は頭部CTに置き換わっている。本例の評価には役立たない。
- ×e. 腰椎穿刺による脳脊髄液検査
発熱と髄膜刺激症状から髄液検査を考えたくなるが、うっ血乳頭（頭蓋内圧亢進）と片麻痺（占拠性病変）があり、さらに動眼神経麻痺という脳ヘルニアの徴候がすでに出現している。この状態で腰椎穿刺を行うと、脊髄腔側の圧が下がって頭蓋内との圧較差が広がり、テント切痕ヘルニアの悪化や小脳扁桃ヘルニア（大後頭孔ヘルニア）を誘発して延髄を圧迫し、呼吸停止を招くおそれがある。したがって禁忌である。髄膜炎を疑う場合でも、頭蓋内圧亢進が否定できなければ、まずCTを行い、必要なら血液培養を採取したうえで検査結果を待たずに抗菌薬を開始する。
脳膿瘍
・原因：中耳炎・副鼻腔炎・歯性感染など隣接部位からの直接波及、感染性心内膜炎や肺感染症・右左シャントのある先天性心疾患からの血行性播種、頭部外傷・脳外科手術後などがある。 ・症状：頭痛、発熱、局所神経症状、けいれん、意識障害。発熱を欠く例もある。 ・画像：単純CTで低吸収域、造影CT・MRIで被膜がリング状に増強され、周囲に浮腫を伴う。MRI拡散強調画像で膿瘍内容が高信号を示すことは、壊死性腫瘍（高悪性度神経膠腫・転移性脳腫瘍）との鑑別に有用である。 ・治療：抗菌薬の長期投与と、大きな膿瘍や圧迫症状の強い例では定位的穿刺吸引・ドレナージなどの外科的治療。脳浮腫に対し浸透圧利尿薬などを併用する。
脳ヘルニアの種類と症状
・テント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）：側頭葉内側の鉤がテント切痕を越えて下方へ移動する。同側の動眼神経麻痺（散瞳・対光反射消失・眼球外転位）、対側の片麻痺（大脳脚の圧迫）、意識障害が生じる。反対側の大脳脚がテント縁に押し付けられて、同側の片麻痺を呈することもある（Kernohan切痕）。 ・大後頭孔ヘルニア（小脳扁桃ヘルニア）：小脳扁桃が大後頭孔へ嵌入し延髄を圧迫する。呼吸停止など致命的な経過をとる。 ・帯状回ヘルニア（大脳鎌下ヘルニア）：帯状回が大脳鎌の下を対側へ移動する。
腰椎穿刺の禁忌
頭蓋内圧亢進（特に占拠性病変による）、穿刺部位の皮膚感染、出血傾向（凝固異常・血小板減少）など。うっ血乳頭や局所神経症状、意識障害があれば、穿刺前に頭部CTで占拠性病変を除外する。
POINT
・発熱＋髄膜刺激症状＋頭蓋内圧亢進（うっ血乳頭）＋局所神経症状 → 脳膿瘍などの占拠性病変を疑う。 ・同側の動眼神経麻痺（散瞳）＋対側片麻痺＋意識障害 → テント切痕（鉤）ヘルニアのサイン。 ・頭蓋内圧亢進や脳ヘルニア徴候がある意識障害では、まず頭部単純CT。 ・頭蓋内圧亢進時の腰椎穿刺は、脳ヘルニア（特に大後頭孔ヘルニア）を誘発するため禁忌。 ・脳膿瘍は造影でリング状増強、MRI拡散強調画像で高信号。