「寒気がする」は危険信号―骨盤骨折に潜む出血性ショックと最初の一手

所見の整理

・歩行中に自動車にはねられた：高エネルギー外傷であり、見かけ上の状態が安定していても重篤な損傷が隠れている前提で対応する。 ・来院時：意識清明、呼吸数24/分とやや頻呼吸、脈拍96/分、血圧106/62mmHg。ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は約0.9で、明らかなショックではないが「代償されている状態」が疑われる。 ・左側胸部と腰部の打撲痕と自発痛：胸郭（肋骨）と骨盤の損傷を示唆する。 ・来院15分後に気分不快・寒気・不穏：寒気は皮膚血管の収縮による末梢冷感、不穏は脳灌流の低下を反映するショックの症状であり、代償機構が破綻しつつある徴候である。

画像所見

・胸部エックス線写真（A）：左側の肋骨骨折（第4〜6肋骨付近）が疑われるが、大量血胸、気胸、縦隔拡大、気管偏位などショックの原因となる胸部所見は明らかでない。 ・骨盤エックス線写真（B）：両側の恥骨・坐骨の骨折と左寛骨臼の骨折を認める。仙腸関節などの後方成分には明らかな離開はない。

診断へのプロセス

外傷患者に生じるショックの大部分は出血性ショック（循環血液量減少性ショック）である。致命的な出血源として重要なのは、大量血胸、腹腔内出血、骨盤骨折に伴う後腹膜出血の3つであり、初期診療では胸部エックス線、FAST（focused assessment with sonography for trauma：迅速簡易超音波検査）、骨盤エックス線で素早く検索する。出血以外に外傷早期のショックの原因となるものとして、緊張性気胸・心タンポナーデ（閉塞性ショック）や脊髄損傷（神経原性ショック、血液分布異常性ショックの一つ）があるが、本例の画像では緊張性気胸を示す所見はなく、意識清明で四肢麻痺の記載もない。 以上より、骨盤骨折（および肋骨骨折）からの出血による出血性ショックが進行しつつある状態と考える。

設問の考え方

出血性ショックで最初に行うべきは、酸素投与と太い静脈路の確保、そして細胞外液補充液（等張晶質液）の急速輸液による循環血液量の回復である。同時に出血源を特定し、輸液に反応しなければ輸血と止血（骨盤の簡易固定、経カテーテル動脈塞栓術〈TAE〉、手術など）へ進む。「直ちに投与すべきもの」は細胞外液である乳酸加リンゲル液である。

外傷患者のショックの分類

・循環血液量減少性（出血性）ショック：外傷のショックの大半を占める。大量血胸、腹腔内出血、骨盤骨折による後腹膜出血が三大出血源。長管骨骨折（特に大腿骨）や外出血も出血源になる。 ・閉塞性ショック：緊張性気胸、心タンポナーデ。胸腔ドレナージや心嚢穿刺で解除する。 ・血液分布異常性ショック：脊髄損傷による神経原性ショック（徐脈と低血圧、四肢の温感が特徴）。

ショックの早期徴候

収縮期血圧の低下は比較的遅れて出現する。頻脈、頻呼吸、皮膚の蒼白・冷汗、末梢冷感（寒気）、毛細血管再充満時間の延長、不穏・不安などの意識変化が早期のサインであり、血圧が保たれていてもこれらがあればショックとして扱う。

骨盤骨折と出血

骨盤骨折では骨折面、骨盤内の静脈叢、内腸骨動脈の分枝などから後腹膜腔へ大量に出血し得る。不安定型骨盤骨折（後方成分の破綻を伴うもの）では特に出血量が多い。初期治療は輸液・輸血に加え、シーツラッピングや骨盤バインダーによる簡易固定、動脈性出血に対するTAE、静脈性出血に対する後腹膜パッキング、創外固定などを組み合わせる。

輸液製剤の違い

・細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸加リンゲル液、酢酸加リンゲル液など）：Naを多く含む等張液で、細胞外にのみ分布する（おおよそ血管内1/4、間質3/4）。出血や急性の脱水など、血管内容量を急いで補う場面で用いる。 ・維持液・5%ブドウ糖液：自由水を多く含み細胞内にも分布するため、血管内容量を増やす効果は小さい。ショックの初期輸液には不適切である。

大量晶質液輸液の注意点

大量の晶質液は血液の希釈による凝固障害、低体温、アシドーシスを悪化させ得る（この3つは外傷死の三徴と呼ばれる）。そのため現在は初期輸液量を1L程度にとどめ、早期に輸血（赤血球・新鮮凍結血漿・血小板）へ移行する考え方が主流である。輸液は加温して用いる。