脈圧106mmHgが告げる逆流―大動脈弁閉鎖不全症を「見る」2つの検査

所見の整理

・58歳男性、1か月続く胸痛 ・血圧142/36mmHg：収縮期血圧はやや高めで、拡張期血圧が著しく低い。脈圧（収縮期血圧−拡張期血圧）は106mmHgと大きく開大している。 ・胸骨左縁第3肋間（Erb領域）に3/6度の拡張期雑音 ・肺音は正常で、明らかな肺うっ血を示唆する所見はない。血算・生化学に貧血、腎障害、肝障害はない。

診断へのプロセス

拡張期雑音を生じる代表的な弁膜症は、大動脈弁閉鎖不全症（aortic regurgitation；AR）、肺動脈弁閉鎖不全症、僧帽弁狭窄症（拡張期ランブル）である。このうち、胸骨左縁第3肋間で最もよく聴こえる拡張期雑音（高調な漸減性の灌水様雑音）に、脈圧の大きな開大が加わる組み合わせは、ARに典型的である。ARでは拡張期に大動脈から左室へ血液が逆流するため大動脈拡張期圧が下がり、さらに左室の1回拍出量が増えるため収縮期圧は上がる。その結果、脈圧が大きくなる。 胸痛の成因としては、冠動脈への血流（とくに左冠動脈）は主に拡張期に流れるため、拡張期圧が低下すると冠灌流圧が下がることが挙げられる。加えて、容量負荷で肥大・拡大した左室は心筋の酸素需要が増えている。この供給と需要の不均衡により、冠動脈に狭窄がなくても狭心痛が起こり得る。

設問の考え方

ARを確定し重症度を評価する検査を選ぶ。非侵襲的な第一選択は心エコー検査であり、逆流の有無・程度、弁や大動脈基部の形態、左室の大きさと収縮能がわかる。侵襲的検査である心血管造影（カテーテル検査、大動脈造影）では、造影剤の左室への逆流を直接確認して重症度を分類できる。さらに58歳という年齢で胸痛を訴えているため、手術を考えるうえで冠動脈造影により冠動脈疾患の合併を確認する意義も大きい。以上から、心エコー検査と心血管造影の2つを選ぶ。

大動脈弁閉鎖不全症（AR）の概要

拡張期に大動脈弁がしっかり閉じず、大動脈から左室へ血液が逆流する病態である。左室には容量負荷がかかり、遠心性肥大と内腔の拡大が進む。

原因

・弁尖そのものの異常：リウマチ性、先天性二尖弁、感染性心内膜炎、加齢による変性など ・大動脈基部（弁輪）の拡大：大動脈弁輪拡張症、Marfan症候群、大動脈解離、梅毒性大動脈炎、高安動脈炎、大動脈炎を伴う強直性脊椎炎など

症状

慢性ARは長く無症状で経過する。代償が破綻すると、左心不全による労作時呼吸困難・起坐呼吸、冠灌流の低下による狭心痛、動悸などが現れる。急性AR（感染性心内膜炎、大動脈解離など）では左室が拡大して適応する時間がないため、急激な肺水腫やショックに至る。

身体所見

・胸骨左縁第3肋間（Erb領域）を中心とする高調な漸減性拡張期雑音。座位で前かがみにし、息を吐いた状態で止めると聴き取りやすい。 ・Austin Flint雑音：逆流ジェットが僧帽弁前尖の開放を妨げて生じる、心尖部の拡張中期ランブル ・収縮期駆出性雑音（相対的な流量増加による） ・脈圧の開大による末梢所見：速脈・大脈（Corrigan脈）、de Musset徴候（拍動に合わせてうなずく）、Quincke徴候（爪床の毛細血管拍動）、Duroziez徴候（大腿動脈の往復雑音）、Traube徴候（大腿動脈のpistol shot音）など

検査

・胸部X線：左室拡大による左第4弓の突出、大動脈の拡大 ・心電図：左室肥大所見 ・心エコー：カラードプラの逆流ジェット、僧帽弁前尖のfluttering、左室径と駆出率の評価。診断と経過観察の基本である。 ・心臓カテーテル：大動脈造影のSellers分類（Ⅰ〜Ⅳ度）による重症度評価、術前の冠動脈評価 ・MRI（シネMRI・位相コントラスト法）：逆流量の定量

治療

重症ARで症状がある場合、あるいは無症状でも左室の収縮能低下（左室駆出率の低下）や著明な左室拡大がある場合は、大動脈弁置換術を検討する。内科的には、血管拡張薬などで心不全と血圧を管理する。