水はどこへ消えたのか―重症急性膵炎で「尿が増えない」理由を病態から読む

急性膵炎は、膵臓内で消化酵素（トリプシンなど）が異常に活性化し、膵臓自体とその周囲を消化してしまう（自己消化）ことで起こる急性の炎症である。主な原因はアルコールと胆石である。重症例では、膵臓で生じた炎症が局所にとどまらず、サイトカインなどの炎症性物質が全身に放出されて全身性炎症反応症候群（SIRS）を来す。 重症急性膵炎でみられる所見は、次の病態から整理すると理解しやすい。 ・膵臓と周囲の炎症：上腹部痛（背部への放散痛） ・血管透過性の亢進：血管内の水分が血管外（サードスペース：胸腔・腹腔・後腹膜腔など、本来体液がたまらない場所）へ大量に漏れ出す。その結果、胸水・腹水がたまり、循環血液量が減少する（循環血液量減少性ショック）。 ・出血性壊死：膵臓や周囲の脂肪組織が壊死・出血し、血液が後腹膜腔から皮下に広がると皮下出血斑として見える。 ・多臓器不全：循環血液量の減少や炎症により腎臓への血流が低下し、急性腎障害を来して尿量は減少する（乏尿）。肺では急性呼吸促迫症候群（ARDS）を生じ得る。 つまり重症急性膵炎では体液が血管外に失われるため「尿は減る」のであり、尿が増える多尿は病態から考えにくい。この点に気付けば、みられないものとして多尿を選べる。

急性膵炎の診断基準（厚生労働省、2008年改訂）

次の3項目のうち2項目以上を満たし、他の膵疾患・急性腹症を除外したものを急性膵炎と診断する。 1．上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある 2．血中または尿中に膵酵素の上昇がある（膵特異性の高いリパーゼなどが推奨される） 3．超音波、CTまたはMRIで膵に急性膵炎に伴う異常所見がある

重症度判定基準（厚生労働省、2008年改訂）

予後因子（各1点） 1．BE≦−3 mEqまたはショック（収縮期血圧≦80 mmHg） 2．PaO2≦60 mmHg（room air）または呼吸不全（人工呼吸管理が必要） 3．BUN≧40 mg/dL（またはCr≧2 mg/dL）または乏尿（輸液後も1日尿量が400 mL以下） 4．LDH≧基準値上限の2倍 5．血小板数≦10万/mm3 6．総Ca≦7.5 mg/dL 7．CRP≧15 mg/dL 8．SIRS診断基準における陽性項目数≧3 9．年齢≧70歳 予後因子が3点以上、または造影CT Grade 2以上であれば重症と判定する。

重症急性膵炎の主な合併症

・早期：循環血液量減少性ショック、急性腎障害、ARDS・呼吸不全、播種性血管内凝固（DIC）、低カルシウム血症（壊死した脂肪組織にCaが沈着し石けん様の複合体を作るため）、高血糖 ・後期：感染性膵壊死、仮性嚢胞、被包化壊死（WON）、仮性動脈瘤からの出血など

初期治療の要点

大量の細胞外液補充（循環血液量の維持）、疼痛管理、呼吸・循環のモニタリングが基本である。胆石性膵炎で胆管炎や胆道通過障害を伴う場合は内視鏡的治療（ERCPによる乳頭切開・結石除去）を検討する。