胆嚢に忍び込むのは誰か―「腸から上ってくる菌」で解く胆嚢炎の起因菌

急性胆嚢炎の大部分（約90%）は胆嚢結石を伴う結石性胆嚢炎である。結石が胆嚢頸部や胆嚢管にはまり込む（嵌頓する）と胆汁の流出が妨げられ、胆嚢内圧の上昇、胆汁成分による化学的な粘膜障害、胆嚢壁の血流障害が起こる。このように傷んだ胆嚢に二次的に細菌感染が加わることで炎症が進行・重症化すると考えられている。したがって発症の初期から必ず細菌が関与しているわけではなく、胆汁培養で細菌が検出されるのは報告により30〜70%程度とされる。 感染経路の中心は、十二指腸から胆道をさかのぼる上行性感染（ほかに門脈経由の感染も考えられている）である。そのため起因菌は腸内細菌叢を構成する菌が主体となる。腸内で最も代表的な好気性菌（通性嫌気性菌）は大腸菌・クレブシエラなどのグラム陰性桿菌であり、胆汁培養でも最も多く分離される。これに加えて、腸管内に大量に存在する嫌気性菌（バクテロイデス属、クロストリジウム属など）も検出され、複数菌による混合感染となることが多い。 本問では「腸内細菌由来の菌が上行して感染する」という病態を押さえれば、グラム陰性桿菌と嫌気性菌が選べる。結核菌や真菌は腸内細菌叢の主体ではなく、胆嚢炎の起因菌としてはまれである。

急性胆嚢炎の成因

・結石性胆嚢炎：約90%を占める。胆嚢結石の頸部・胆嚢管への嵌頓による胆汁うっ滞が引き金となる。 ・無石胆嚢炎：残りの約5〜10%。重症外傷・熱傷、大手術後、長期絶食・中心静脈栄養、敗血症などの重症患者に多い。胆汁うっ滞と胆嚢壁の虚血が主因で、壊疽や穿孔を来しやすい。

胆道感染症（胆嚢炎・胆管炎）の主な起因菌

・グラム陰性桿菌：大腸菌、クレブシエラ、エンテロバクター、プロテウス、シトロバクターなど（最多） ・嫌気性菌：バクテロイデス、クロストリジウムなど（混合感染が多い） ・グラム陽性球菌：腸球菌が主体。ブドウ球菌・レンサ球菌は少ない。 ・結核菌、真菌、チフス菌などはまれ。

抗菌薬選択への影響

起因菌が腸内細菌であることから、初期治療（経験的治療）ではグラム陰性桿菌を確実にカバーし、重症度や背景（胆道再建後、高齢、重症）に応じて嫌気性菌や腸球菌への有効性も考慮する。代表的な選択としてはペニシリン系＋β-ラクタマーゼ阻害薬、セファロスポリン系（必要に応じてメトロニダゾールを併用）などがある。治療では抗菌薬に加え、胆嚢摘出術や胆嚢ドレナージといった感染巣のコントロールが重要である。

気腫性胆嚢炎

クロストリジウムなどのガス産生菌による胆嚢炎で、糖尿病患者や高齢男性に多い。胆嚢壁・内腔のガス像が画像で確認でき、壊疽・穿孔の危険が高いため、緊急の外科的治療を考慮する。