熱、頻脈、高血圧…いちばん急ぐのはどれ？―COPD増悪で「青い唇」が告げる危険信号
第102回医師国家試験 C問題 第28問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，28と29の問いに答えよ。 72歳の女性。息苦しさを主訴に来院した。 現病歴：2日前から発熱と全身倦怠感とを訴えていた。昨日の就寝時から息苦しさがひどくなり，よく眠れなかった。 既往歴：8年前から慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉を指摘されているが，治療は受けていない。 現症：意識は清明。身長154cm，体重42kg。体温37.8℃。呼吸数24/分。脈拍108/分，整。血圧186/104mmHg。口唇にチアノーゼを認める。頸静脈の怒張を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は減弱している。腹部は平坦，軟で，右肋骨弓下に肝を2cm触知する。脾は触知しない。腹部に圧痛や抵抗はない。
治療の緊急性の高さを示す症候はどれか。
- a.発熱
- b.頻脈
- c.血圧上昇
- d.チアノーゼ
- e.頸静脈怒張
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
治療の緊急性を判断するときは、ABC（気道・呼吸・循環）の順に、生命維持に直結する異常を優先します。COPD急性増悪の患者で口唇にみられるチアノーゼは、動脈血の酸素化が不十分な中心性チアノーゼであり、低酸素血症という呼吸の破綻を直接示すため、最も急いで対応すべき所見です。頻脈や血圧上昇、発熱は感染や低酸素に伴う二次的な反応であり、頸静脈怒張と肝腫大が示す肺性心も低酸素の是正によって改善が期待できます。チアノーゼは還元ヘモグロビンがおよそ5g/dL以上で出現するため貧血では出にくく、またCOPDへの酸素投与はCO2ナルコーシスに注意して低流量から開始します。多くの異常所見の中から「根本にある最も危険な問題」を見抜く視点は、救急外来や病棟での初期対応の基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・72歳女性。8年前から慢性閉塞性肺疾患（COPD：chronic obstructive pulmonary disease）を指摘されているが無治療である。 ・2日前から発熱と全身倦怠感があり、昨夜から呼吸困難が増悪して眠れなかった。 ・身長154cm、体重42kgでBMIは約17.7とやせている。COPDでは呼吸仕事量の増加や全身性炎症により体重減少をきたしやすい。 ・体温37.8℃（微熱）、呼吸数24/分（頻呼吸）、脈拍108/分（頻脈）、血圧186/104mmHg（高値）。 ・口唇チアノーゼ、頸静脈怒張、右肋骨弓下に肝を2cm触知（肝腫大）、呼吸音減弱。心音に異常はない。
診断へのプロセス
基礎にCOPDがあり、発熱に続いて呼吸困難が急に悪化していることから、気道感染（ウイルス・細菌による気管支炎や肺炎）を契機としたCOPDの急性増悪がまず考えられる。呼吸音の減弱は、気流閉塞や肺の過膨張を反映する所見である。 頸静脈怒張と肝腫大は右心系のうっ血、すなわち右心不全を示す。COPDでは慢性的な低酸素血症によって肺血管が収縮（低酸素性肺血管攣縮）し、肺高血圧から右心不全に至る。これを肺性心（cor pulmonale）とよぶ。心音に異常がなく左心不全を示す所見が乏しいことも、肺疾患由来の右心不全として矛盾しない。 口唇のチアノーゼは、毛細血管血中の還元ヘモグロビン（酸素と結合していないヘモグロビン）がおよそ5g/dL以上に増えると出現する所見で、本例では中等度以上の低酸素血症を示している。
設問の考え方
「治療の緊急性」を判断するときは、生命維持に直結するABC（Airway：気道、Breathing：呼吸、Circulation：循環）の異常を最優先で評価する。本例で最も差し迫っているのは呼吸（B）の破綻、すなわち組織への酸素供給が不足している低酸素血症であり、それを直接示す身体所見がチアノーゼである。低酸素血症が続けば、不整脈、意識障害、心停止へと短時間で進みうるため、ただちに酸素化の評価と酸素投与が必要となる。ほかの所見は、低酸素血症や感染に伴う二次的な反応であったり、慢性の経過を反映したりするもので、低酸素の是正よりも優先度は下がる。
選択肢考察
- ×a. 発熱
体温37.8℃は微熱の範囲である。増悪の誘因として気道感染を示唆する重要な所見ではあり、原因検索や抗菌薬投与の判断材料になるが、この程度の発熱そのものが生命を直接脅かすわけではない。低酸素血症の是正に比べれば、治療の緊急性は低い。
- ×b. 頻脈
脈拍108/分は頻脈であるが、調律は整である。発熱による代謝亢進（酸素消費の増加）や、低酸素血症に対して心拍出量を増やそうとする代償反応として説明できる。頻脈は病態の結果として生じている二次的所見であり、頻脈そのものを抑える治療を急ぐ状況ではない。原因である低酸素や感染を治療すれば改善が期待できる。
- ×c. 血圧上昇
血圧186/104mmHgは高値であるが、呼吸困難による苦痛や低酸素・高二酸化炭素血症に伴う交感神経の緊張でも一過性に上昇しうる。急性増悪の場面で緊急性が高いのは、むしろショックを示す血圧低下である。高血圧緊急症を示唆する臓器障害（意識障害、急性左心不全による肺水腫など）を疑う所見もなく、呼吸状態の改善を優先したうえで経過をみるべき所見である。
- ○d. チアノーゼ
口唇のチアノーゼは、動脈血の酸素化が不十分であること（中心性チアノーゼ）を示し、組織への酸素供給が脅かされている状態を意味する。ABCのうち呼吸（B）の破綻に直結する所見であり、放置すれば意識障害や致死的不整脈、心停止に至りうるため、治療の緊急性が最も高い。ただちにSpO2や動脈血ガスで酸素化を評価し、酸素投与を開始する必要がある。なお、チアノーゼは還元ヘモグロビン量に依存するため、貧血があると低酸素血症が重くても出にくい点にも注意する。
- ×e. 頸静脈怒張
頸静脈怒張は、肝腫大とあわせて右心不全を示す所見であり、COPDに伴う肺性心と考えられる。右心不全は重要な合併症で治療対象となるが、血圧は保たれており循環の破綻（ショック）はない。肺性心の増悪は低酸素による肺血管攣縮が背景にあるため、まず酸素化を改善することが右心不全の改善にもつながる。したがって、チアノーゼで示される低酸素血症よりも緊急性は低い。
COPD急性増悪
COPDの急性増悪とは、息切れの悪化、咳や喀痰の増加などが短期間に生じ、治療内容の変更を要する状態をいう。原因として最も多いのは気道感染（ウイルス、インフルエンザ菌・肺炎球菌・モラクセラ・カタラーリスなどの細菌）であり、大気汚染なども誘因となる。治療の基本は、薬剤名の頭文字をとったABCアプローチ（Antibiotics：抗菌薬、Bronchodilators：短時間作用性気管支拡張薬、Corticosteroids：全身性ステロイド）と、低酸素血症に対する酸素療法である。
COPDにおける酸素投与の注意
Ⅱ型呼吸不全（PaCO2 45Torr超の高二酸化炭素血症を伴う呼吸不全）をきたしやすいCOPDでは、高濃度の酸素を投与すると換気が低下してPaCO2がさらに上昇し、意識障害を起こすことがある（CO2ナルコーシス）。このため、低流量から開始し、SpO2 88〜92%程度を目標に調整しながら、動脈血ガスでPaCO2とpHを確認する。改善しない呼吸性アシドーシスには非侵襲的陽圧換気（NPPV）を考慮する。
肺性心
肺疾患による肺高血圧のために右心室が肥大・拡張し、右心不全に至った状態である。COPDでは慢性の低酸素による肺血管の攣縮と血管リモデリングが主な機序で、頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫などを呈する。心電図では右軸偏位、肺性P波（Ⅱ誘導の尖ったP波）などの右心負荷所見がみられる。長期酸素療法は肺高血圧の進行を抑え、予後を改善する。
チアノーゼの分類
・中心性チアノーゼ：動脈血の酸素飽和度低下による。口唇・舌・口腔粘膜にみられる。呼吸不全や右左シャントを伴う先天性心疾患などが原因。 ・末梢性チアノーゼ：動脈血の酸素化は正常だが、末梢の血流が遅くなり組織での酸素抽出が増えるために生じる。四肢末端にみられ、寒冷曝露や心拍出量低下などが原因。
POINT
・緊急度の判断はABC（気道・呼吸・循環）の順で行い、低酸素血症を示すチアノーゼは最優先で対応すべき所見である。 ・チアノーゼは還元ヘモグロビンがおよそ5g/dL以上で出現し、貧血では出にくい。 ・COPD患者の頸静脈怒張・肝腫大は肺性心（右心不全）を示す。 ・COPD急性増悪の最多の誘因は気道感染である。 ・COPDへの酸素投与はCO2ナルコーシスに注意し、低流量から開始する。