鎖骨下静脈穿刺のあとに息苦しさ―「鼓音」が指し示す合併症

所見の整理

・35歳男性。潰瘍性大腸炎の治療として中心静脈栄養（TPN：total parenteral nutrition、高カロリー輸液）を行うため、右鎖骨下静脈を穿刺して中心静脈カテーテルを留置した。 ・留置位置の確認のため胸部エックス線撮影をしようとした時点、すなわち穿刺からしばらく時間がたってから呼吸困難が出現した。 ・右胸部（穿刺と同じ側）で打診上鼓音があり、呼吸音が減弱している。

考え方

直前まで呼吸状態に問題のなかった患者が、侵襲的な手技の後に急変した場合は、まずその手技の合併症を考える。鎖骨下静脈は鎖骨と第1肋骨の間を通り、そのすぐ後下方には胸膜頂（肺尖部を覆う壁側胸膜）がある。そのため穿刺針が深く入りすぎたり角度がずれたりすると胸膜と肺を貫き、気胸を起こしやすい。気胸は鎖骨下静脈穿刺の合併症として最も頻度が高いものの一つである。 身体所見の解釈では、打診音が鍵になる。正常な肺野は空気を含んだ肺組織のため「清音（共鳴音）」を呈するが、胸腔内に空気が貯まると、太鼓をたたいたような「鼓音」になる。逆に液体（血液・胸水）が貯まると「濁音」になる。また、肺がしぼむ（虚脱する）と、その側の呼吸音は減弱・消失する。穿刺側の鼓音と呼吸音減弱がそろっていることから、穿刺に伴って胸腔内に空気が漏れた気胸と判断できる。 気胸は穿刺直後に起こるとは限らず、小さな胸膜損傷から徐々に空気が漏れて、数十分〜数時間後に症状が明らかになることもある。中心静脈カテーテル挿入後に胸部エックス線撮影を行うのは、カテーテル先端の位置確認とともに、気胸などの合併症を見つけるためである。本例のように呼吸困難を伴う気胸では胸腔ドレナージが必要になることが多く、血圧低下や頸静脈怒張を伴えば緊張性気胸として直ちに脱気しなければならない。

中心静脈カテーテル挿入の主な合併症

・穿刺時の合併症：気胸、動脈穿刺（血腫、血胸）、空気塞栓、神経損傷（腕神経叢など）、胸管損傷（左側穿刺で乳び胸）、カテーテル先端による血管・心臓穿孔（心タンポナーデ）、不整脈（ガイドワイヤーの心内刺激）。 ・留置中の合併症：カテーテル関連血流感染症（CRBSI）、静脈血栓症、カテーテルの位置異常・閉塞。

穿刺部位ごとの特徴

・内頸静脈：超音波ガイド下で穿刺しやすく、気胸のリスクは鎖骨下静脈より低い。頸動脈穿刺に注意。 ・鎖骨下静脈：感染や血栓のリスクが比較的低く患者の不快感も少ないが、気胸のリスクが高い。動脈を誤穿刺しても鎖骨があるため圧迫止血が難しい。 ・大腿静脈：気胸の心配はなく緊急時に確保しやすいが、感染・血栓のリスクが高い。 近年は超音波ガイド下穿刺が推奨され、合併症の減少が図られている。

打診音の違い

・清音（共鳴音）：正常な含気肺。 ・鼓音：胸腔内の空気（気胸）、胃泡など。 ・濁音：胸水、血胸、無気肺、肺炎による浸潤影、心臓・肝臓の部位。

気胸の治療

軽度で症状がなければ安静・経過観察や酸素投与もありうるが、呼吸困難を伴う中等度以上の気胸では胸腔ドレーンを挿入する。緊張性気胸（患側胸腔内圧の上昇で縦隔が健側へ偏位し、静脈還流が障害されて低血圧・頸静脈怒張を来す状態）では、エックス線撮影を待たずに第2肋間鎖骨中線（または第4〜5肋間中腋窩線）で針による緊急脱気を行い、続けてドレーンを留置する。