冷たい汗が教える意識障害の正体―「まず血糖」が救急の鉄則である理由

所見の整理

・呼名に反応しない重度の意識障害がある。 ・呼吸は規則的で、気道閉塞や明らかな呼吸不全を示す記載はない（A：気道、B：呼吸はおおむね保たれている）。 ・脈拍108/分・整、血圧160/94mmHgで、頸動脈・橈骨動脈とも触知できる。収縮期血圧が低下したショックではなく、循環（C）も保たれている。 ・四肢・体幹の皮膚が冷たく、著明に湿っている（冷汗）。浮腫はない。

考え方

頻脈、血圧上昇、冷汗は、いずれも交感神経が強く緊張しているときにみられる所見である。血圧が保たれているのに皮膚が冷たく湿っているのは、循環不全よりもカテコラミン（アドレナリン）の大量放出による皮膚血管の収縮と発汗を考えるべきである。意識障害に交感神経緊張症状が加わった場合、真っ先に疑うべきは低血糖である。血糖が下がると、それを上げようとしてアドレナリンなどのインスリン拮抗ホルモンが分泌され、冷汗・動悸・振戦・頻脈が起こり（交感神経症状）、さらに下がると脳のエネルギー不足による意識障害やけいれんを生じる（中枢神経症状）。 意識障害の患者では、気道・呼吸・循環の安定を確認したうえで、原因検索に入る。このとき血糖測定は、ベッドサイドで指先の血液一滴から1分以内に結果が得られる簡便な検査であり、低血糖であればブドウ糖の静注で速やかに回復させられる。低血糖は放置すると不可逆的な脳障害を残しうる一方で、治療は容易であるため、意識障害をみたら原因がはっきりしなくても最初に血糖を確認するのが救急診療の原則である。本例は既往歴が示されていないが、糖尿病治療中（インスリンやスルホニル尿素薬の使用）の患者、アルコール多飲者、インスリノーマなどでは特に低血糖を起こしやすい。

意識障害の原因（AIUEOTIPS）

A：Alcohol（急性アルコール中毒、Wernicke脳症） I：Insulin（低血糖、高血糖〔糖尿病ケトアシドーシス、高浸透圧高血糖状態〕） U：Uremia（尿毒症） E：Encephalopathy（肝性脳症、高血圧性脳症）、Endocrine（甲状腺・副腎疾患）、Electrolytes（Na・Ca異常） O：Opiate/Overdose（薬物中毒）、O2（低酸素血症）、CO2ナルコーシス T：Trauma（頭部外傷）、Temperature（低体温・高体温） I：Infection（髄膜炎、脳炎、敗血症） P：Psychiatric（心因性）、Porphyria S：Stroke（脳卒中）、Seizure（てんかん）、Shock、Syncope

意識障害患者への初期対応

1. 気道（A）・呼吸（B）・循環（C）の評価と安定化。 2. 意識レベルの評価（JCS：Japan Coma Scale、GCS：Glasgow Coma Scale）、瞳孔、麻痺の有無。 3. 簡易血糖測定。低血糖なら50％ブドウ糖液20〜40mLを静注。アルコール多飲や低栄養が疑われる場合はビタミンB1を併用。 4. 血液検査（電解質、腎・肝機能、アンモニアなど）、動脈血ガス、心電図、頭部CTなどで原因を検索する。

低血糖の症状

・交感神経症状（血糖おおむね70mg/dL未満で出現しやすい）：発汗（冷汗）、動悸、頻脈、振戦、不安感、顔面蒼白。 ・中枢神経症状（おおむね50mg/dL未満）：頭痛、集中力低下、異常行動、意識障害、けいれん、昏睡。 ・高齢者やβ遮断薬服用者、低血糖を繰り返す患者では交感神経症状が出にくく、いきなり意識障害で発症することがある（無自覚性低血糖）。 ・片麻痺を呈することもあり、脳卒中と誤認しないよう注意が必要である。