黄疸の「内訳」を読む―間接ビリルビンと網赤血球が指し示す溶血

所見の整理

・28歳女性。主訴は全身倦怠感と黄疸。 ・幼少時から顔色不良をたびたび指摘されている（慢性・長期の経過）。 ・兄にも貧血の指摘がある（家族歴あり）。 ・身体所見：眼瞼結膜の貧血、眼球結膜の黄染、第3肋間胸骨左縁の2/6度収縮期雑音、脾腫（左肋骨弓下に脾先端を触知）。 ・血液所見：赤血球262万、Hb 8.2g/dL、Ht 25%と貧血。網赤血球7.4%と著増（基準はおおむね0.5〜2%）。白血球・血小板は正常。 ・生化学所見：総ビリルビン3.8mg/dL、直接ビリルビン0.8mg/dLであり、間接ビリルビンは3.0mg/dLと間接型優位。AST 78IU/Lに対しALT 35IU/Lと、ASTが優位に上昇。LD 684IU/Lと高値。ALPは正常。

赤血球指数の計算

・MCV（平均赤血球容積）＝Ht(%)÷赤血球数(×10⁶/μL)×10＝25÷2.62×10≒95.4fL（基準80〜100）→正球性 ・MCH（平均赤血球ヘモグロビン量）＝Hb(g/dL)÷赤血球数(×10⁶/μL)×10＝8.2÷2.62×10≒31.3pg→正色素性 ・MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）＝Hb÷Ht×100＝8.2÷25×100≒32.8% したがって正球性正色素性貧血である。

診断へのプロセス

正球性貧血で網赤血球が著明に増えていることは、骨髄の造血能は保たれ、赤血球が末梢で失われている（出血か溶血）ことを示す。これに加えて、①間接ビリルビン優位の高ビリルビン血症（赤血球が壊れてヘモグロビンが分解され、非抱合型ビリルビンが肝の処理能力を超えて増える）、②LDとASTの上昇（いずれも赤血球内に多く含まれ、溶血で血中に漏れ出る。ALTは赤血球にほとんど含まれないためAST優位となる）、③脾腫（脾臓での赤血球破壊の亢進）がそろっており、溶血性貧血と判断できる。 さらに、幼少時からの症状と同胞の貧血という家族歴から、先天性（遺伝性）の溶血性貧血が考えられ、日本で最も頻度の高い遺伝性球状赤血球症がまず疑われる。 なお、収縮期雑音は貧血による心拍出量の増加と血液粘稠度の低下に伴う機能性（無害性）雑音と解釈でき、弁膜症を示唆するものではない。 以上から、黄疸の原因は溶血である。

黄疸の分類とビリルビン分画

・間接ビリルビン優位：ビリルビンの産生過剰（溶血、無効造血）、肝への取り込み・抱合の障害（Gilbert症候群、Crigler-Najjar症候群、新生児黄疸）。 ・直接ビリルビン優位：肝細胞障害（肝炎、肝硬変）、肝内胆汁うっ滞、胆道閉塞、Dubin-Johnson症候群、Rotor症候群。

溶血を示唆する検査所見

網赤血球増加、間接ビリルビン上昇、LD上昇（主にLD1・LD2）、AST上昇（ALTに比べ優位）、血清ハプトグロビン低下。血管内溶血ではヘモグロビン尿やヘモジデリン尿もみられる。

遺伝性球状赤血球症（HS）

・赤血球膜骨格蛋白（スペクトリン、アンキリン、バンド3など）の異常により赤血球が球状化し、変形能が低下して脾臓で捕捉・破壊される（血管外溶血）。 ・日本の先天性溶血性貧血で最も多く、多くは常染色体顕性（優性）遺伝であるため家族歴を認めることが多い。 ・三主徴：貧血、黄疸、脾腫。 ・検査：末梢血塗抹で小型球状赤血球、赤血球浸透圧抵抗の減弱（食塩水で溶血しやすい）、MCHCの上昇傾向、Coombs試験陰性（自己免疫性溶血性貧血との鑑別点）。 ・合併症：ビリルビン結石（胆石症）、ヒトパルボウイルスB19感染による無形成発作（aplastic crisis：網赤血球が急減し高度の貧血となる）。 ・治療：症状の強い例では脾臓摘出術が有効（貧血・溶血は改善するが球状赤血球自体は残る）。摘脾後は肺炎球菌などによる重症感染症に注意し、ワクチン接種を行う。

機能性（無害性）収縮期雑音

貧血、発熱、甲状腺機能亢進症、妊娠など心拍出量が増える状態で聴取される。駆出性で強度は通常2/6度以下、拡張期雑音は伴わず、原因の改善で消失する。