めまいの裏に潜む脳幹梗塞―「同側にそろった症状」が指し示す橋下部外側

所見の整理

高血圧歴20年の60歳男性に、突然のめまい・嘔吐・起立歩行困難が生じた。神経所見は次の通りである。 ・右Horner徴候（右縮瞳・瞼裂狭小・眼球陥凹、右の発汗低下） ・右難聴（第Ⅷ脳神経の蝸牛系） ・右末梢性顔面神経麻痺（第Ⅶ脳神経） ・右への側方注視麻痺 ・眼振、めまい・嘔吐（前庭系） ・右上下肢の小脳性運動失調 ・陰性所見：意識清明、失語・失行・失認なし、視力・眼底・対光反射・輻湊反応正常、四肢筋力・腱反射・触覚・深部感覚正常、病的反射なし、構音障害・嚥下障害なし 発症当日の頭部単純CTは正常である。

部位診断のプロセス

1. 多数の脳神経症状（第Ⅶ・第Ⅷ脳神経、注視）と小脳症状、Horner徴候が同じ右側にそろっており、しかも急性発症である。複数の脳神経核と小脳の連絡路・交感神経路を一か所で同時に障害できるのは脳幹であり、右側の脳幹病変が考えられる。 2. 脳幹のどの高さか：顔面神経核と蝸牛神経核・前庭神経核は橋下部（橋延髄移行部付近）にある。さらに「同側への側方注視麻痺」は、橋にある水平注視中枢（傍正中橋網様体〈PPRF〉）または外転神経核の障害で生じる所見で、橋の病変を強く示す。顔面神経の線維は外転神経核を取り巻くように走る（顔面神経丘）ため、両者は同時に障害されやすい。一方、動眼神経症状（眼瞼下垂、散瞳、内転障害）はなく中脳の障害は考えにくい。嚥下障害・構音障害がなく、延髄の疑核（第Ⅸ・Ⅹ脳神経）の障害も示唆されない。 3. 横断面のどこか：四肢の麻痺や錐体路徴候がなく、腹側を走る皮質脊髄路は保たれている。触覚・深部感覚が正常で、内側を走る内側毛帯も保たれている。小脳失調（中小脳脚など）、Horner徴候（外側を下行する交感神経路）、前庭・蝸牛神経核の障害は外側〜背外側の障害を示す。 したがって病変は右の橋下部外側（背外側）であり、突然発症と高血圧・当日CT正常の経過から、前下小脳動脈〈AICA〉領域などの梗塞による外側下部橋症候群と考えられる。

脳幹の主な症候群

・中脳：Weber症候群（同側動眼神経麻痺＋対側片麻痺）、Benedikt症候群（同側動眼神経麻痺＋対側不随意運動・失調）、Parinaud症候群（垂直注視麻痺、中脳背側） ・橋腹側：Millard-Gubler症候群（同側の外転神経麻痺・顔面神経麻痺＋対側片麻痺、橋下部腹側） ・橋背側：Foville症候群（同側への注視麻痺＋同側顔面神経麻痺＋対側片麻痺） ・橋外側下部：外側下部橋症候群（AICA症候群）＝同側の顔面神経麻痺・難聴・めまい・眼振・小脳失調・Horner徴候・顔面の温痛覚低下、対側半身の温痛覚低下。側方注視麻痺を伴うこともある。 ・延髄外側：Wallenberg症候群（PICAまたは椎骨動脈の閉塞）＝同側の顔面温痛覚低下・Horner徴候・小脳失調・球麻痺（嚥下障害・嗄声）、対側半身の温痛覚低下。難聴は通常みられない。 ・延髄内側：Dejerine症候群（同側舌下神経麻痺＋対側片麻痺＋対側深部感覚障害）

外側下部橋症候群とWallenberg症候群の見分け方

両者ともめまい・眼振・小脳失調・Horner徴候・交叉性の温痛覚障害を示しうるが、難聴や顔面神経麻痺、側方注視麻痺があれば橋下部（AICA領域）、嚥下障害・構音障害・嗄声（疑核障害）があれば延髄外側（PICA・椎骨動脈領域）を考える。

脳幹病変の原則

脳神経症状（核・髄内根の障害）は病変と同側に、長経路（錐体路・脊髄視床路など）の症状は対側に出る「交叉性」の症状が脳幹病変の特徴である。どの脳神経が障害されているかで高さを、錐体路（腹側）・内側毛帯（内側）・脊髄視床路や小脳脚・交感神経路（外側）のどれが障害されているかで横断面上の位置を推定する。