褥瘡ができたら施設へ？―「在宅で支える」を選ぶための判断軸

所見の整理

・74歳の男性。20年前に頸髄損傷を負い、第7頸髄（C7）以下の麻痺がある。 ・3か月前から殿部に潰瘍がある。 ・日中は自宅で電動車椅子を自分で操作し、坐位で生活している。 ・写真では、殿部の下方（殿溝付近）に境界明瞭な潰瘍を認め、潰瘍底には赤色の肉芽がみられ、周囲の皮膚は白くふやけて硬くなっている。

診断

脊髄損傷では損傷レベル以下の運動麻痺に加えて感覚障害があり、痛みやしびれを感じないため自分で除圧（体重を移すこと）が行われにくい。さらに自律神経障害による皮膚の血流調節の低下、失禁による皮膚の湿潤なども加わる。長時間の坐位では坐骨結節部や仙骨・尾骨部に体重が集中するため、この部位に褥瘡（持続的な圧迫による皮膚・皮下組織の阻血性壊死）が生じやすい。本例は脊髄損傷に伴う殿部の褥瘡と考えられる。

設問の考え方

この患者は重い障害をもちながらも、電動車椅子を自分で操作して自宅で生活できており、在宅生活が成り立っている。今回の問題は褥瘡であり、必要なのはその治療・局所ケア、除圧・体位変換の指導、再発予防のための生活環境の調整などである。これらはすべて在宅医療・在宅サービスで対応できる。したがって、自宅での生活を継続する前提で、医療・看護・介護・リハビリテーションを組み合わせて支援するのが適切であり、施設入所は現時点で適応とならない。

褥瘡の基礎

・定義：骨の突出部に持続的な圧迫やずれの力が加わり、局所の血流が途絶えて皮膚・皮下組織が壊死した状態。 ・好発部位：仰臥位では仙骨部・踵部・後頭部・肩甲部、側臥位では大転子部・腸骨部、坐位では坐骨結節部・尾骨部。 ・危険因子：可動性の低下（麻痺・寝たきり）、知覚障害、低栄養（低アルブミン血症）、皮膚の湿潤（失禁・発汗）、摩擦とずれ、骨の突出、浮腫など。 ・深さの分類：NPUAP（米国褥瘡諮問委員会）分類ではステージⅠ（消退しない発赤）、Ⅱ（真皮までの部分欠損）、Ⅲ（皮下組織までの全層欠損）、Ⅳ（筋・腱・骨に達する）などに分ける。日本では DESIGN-R（深さ・滲出液・大きさ・炎症/感染・肉芽組織・壊死組織・ポケット）による評価が広く用いられる。

褥瘡の予防と治療の要点

・除圧：臥床時は体位変換（2時間ごとが目安、体圧分散マットレス使用時はそれより間隔を延ばせる）、坐位では15〜30分ごとの除圧動作と車椅子用クッションの使用。 ・スキンケア：皮膚を清潔・乾燥に保ち、失禁への対策を行う。 ・栄養管理：エネルギーとたんぱく質を十分に補う。 ・局所治療：壊死組織の除去（デブリドマン）、感染の制御、湿潤環境を保つ被覆材や外用薬の使用。深い褥瘡では皮弁などの外科的治療も検討する。

脊髄損傷のレベルと機能の目安

C7レベルが最下位の残存髄節であれば、肘の伸展や手関節の運動がある程度可能で、手動車椅子の操作や上肢を使った移乗・プッシュアップが目指せる。ただし手指の細かい動きは障害され、感覚障害と自律神経障害を伴うため、褥瘡・起立性低血圧・自律神経過反射・尿路感染症などの合併症に注意が必要である。

主な在宅・施設サービス

・在宅サービス：訪問診療（医師）、訪問看護（看護師）、訪問介護（ホームヘルパー）、訪問リハビリテーション（理学療法士・作業療法士など）、訪問入浴、通所介護（デイサービス）、通所リハビリテーション（デイケア）、短期入所（ショートステイ）など。 ・介護保険施設：介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム：生活の場、原則要介護3以上）、介護老人保健施設（在宅復帰を目指すリハビリテーション中心の施設）、介護医療院（長期の医療と介護を一体的に提供）。