腎臓と耳が同時に悲鳴を上げる―IV型コラーゲンでつながるAlport症候群
第102回医師国家試験 A問題 第43問
国試問題にチャレンジ
21歳の男性。難聴を主訴に来院した。10歳ころから両側難聴があったが原因不明と言われていた。3年前から両側難聴が進行し，昨年から補聴器を装用している。時々，浮動性めまいを自覚している。また，家族性腎炎の診断で7歳から透析を受けている。オージオグラムを別に示す。 考えられる疾患はどれか。
- a.Alport症候群
- b.Bartter症候群
- c.Goodpasture症候群
- d.Treacher Collins症候群
- e.von Recklinghausen病
対話形式の解説
ドクター
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遺伝性の腎炎が若年で末期腎不全に進み、小児期から両側性・高音域優位の感音難聴が進行する場合は、Alport症候群を第一に考えます。原因は基底膜を構成するIV型コラーゲンの遺伝子異常で、最も多いX連鎖型（COL4A5）では男性が重症化しやすく、糸球体基底膜の網目状変化や前円錐水晶体などの眼病変も特徴です。同じIV型コラーゲンが関わっても、Goodpasture症候群は抗GBM抗体による後天性疾患であり、Bartter症候群は尿細管の輸送体異常、Treacher Collins症候群は伝音難聴を伴う顔面奇形、NF1はカフェオレ斑と神経線維腫が特徴で、いずれも本例の組み合わせを説明できません。治療は根本的なものがなく、ACE阻害薬やARBで腎機能低下を遅らせ、末期腎不全では透析や腎移植を行います。「共通の構造タンパクの異常が複数臓器の症状をつなぐ」という視点は、腎臓と耳のように一見無関係な所見を一つの診断にまとめる力につながります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・21歳の男性。10歳ころから両耳の難聴があり、原因はわからないと言われていた。3年前から悪くなり、昨年から補聴器を使っている。 ・ときどき、ふわふわする感じのめまい（浮動性めまい）がある。 ・「家族性腎炎」と診断され、7歳から透析を受けている。つまり家族に同じ腎臓病があり、子どものうちに末期腎不全になっている。 ・オージオグラム：両耳の感音難聴（内耳から脳までの障害による難聴）で、高い音ほど悪い（高音域優位）。気導閾値と骨導閾値が同じように上がり、両者の差（気骨導差）はない。
診断への考え方
本例の特徴は次の3つである。 1. 遺伝性で、末期腎不全まで進む腎炎がある。 2. 両耳の感音難聴が小児期に始まり、高音域から徐々に悪くなっている。 3. 若い男性である。 遺伝性の腎炎と感音難聴が一緒に起こる病気として、最も代表的なのはAlport症候群である。Alport症候群はIV型コラーゲン（糸球体の基底膜や内耳・眼の基底膜をつくるタンパク質）の遺伝子異常で起こる。多くはX染色体上の遺伝子の異常によるため（X連鎖型）、男性で症状が強く、若いうちに末期腎不全になる。以上から、Alport症候群が最も考えられる。 他の選択肢も遺伝性の病気や腎臓・耳の病気だが、「進行性の遺伝性腎炎」と「感音難聴」の両方をまとめて説明できるものはない。
選択肢考察
- ○a. Alport症候群
Alport症候群は、IV型コラーゲンの遺伝子（COL4A5、COL4A3、COL4A4）の異常で起こる遺伝性の腎炎である。最も多いのはX連鎖型（COL4A5の異常）で、男性では血尿から始まり、蛋白尿が加わって、腎機能がしだいに悪くなり末期腎不全に至る。IV型コラーゲンは内耳（蝸牛）や眼の基底膜にもあるため、高音域から始まって進行する両側の感音難聴や、眼の異常（水晶体の前面が円錐状に突出する前円錐水晶体、網膜の斑点状病変など）を伴う。家族性腎炎で透析を受けている若い男性に、進行性の両側感音難聴があるという本例に最もよく合い、正しい。
- ×b. Bartter症候群
Bartter症候群は、Henleループの太い上行脚で塩分（NaCl）を再吸収する仕組み（Na-K-2Cl共輸送体など）に遺伝的な異常がある病気である。低カリウム血症、代謝性アルカローシス、尿を濃くする力の低下、レニン・アルドステロンが高いのに血圧は正常、といった特徴がある。一部の病型（IV型、バルチンの異常）では感音難聴を合併するが、糸球体腎炎ではなく、ふつうは若いうちに末期腎不全となって透析が必要になることもない。本例には合わず、誤りである。
- ×c. Goodpasture症候群
Goodpasture症候群は、糸球体と肺胞の基底膜（IV型コラーゲンのα3鎖）に対する自己抗体（抗GBM抗体）ができて起こる自己免疫疾患である。急速進行性糸球体腎炎（数週〜数か月で腎機能が急に悪くなる腎炎）と肺胞出血（血痰、喀血）を起こす。遺伝性の病気ではなく、難聴も起こさない。したがって誤りである。なお、Alport症候群の患者に腎移植をすると、それまで体になかった正常なIV型コラーゲンに対して抗GBM抗体ができ、移植した腎臓に腎炎が起こることがある。
- ×d. Treacher Collins症候群
Treacher Collins症候群（下顎顔面異骨症）は、胎児期の第1・第2鰓弓（顔や耳のもとになる組織）がうまく発達しないために起こる常染色体優性遺伝の病気である。頬骨と下顎の低形成（小顎症）、下向きにつり下がった目尻、小耳症、外耳道閉鎖、耳小骨の奇形などがみられる。難聴は主に外耳・中耳の奇形による伝音難聴で、生まれたときからある。腎臓の病気は伴わず、本例の感音難聴や家族性腎炎を説明できないので、誤りである。
- ×e. von Recklinghausen病
von Recklinghausen病は神経線維腫症1型（NF1）のことで、常染色体優性遺伝の病気である。皮膚のカフェオレ斑（茶色の色素斑）、多数の神経線維腫、虹彩の小結節（Lisch結節）、雀卵斑（そばかす）様の色素斑などが特徴である。遺伝性腎炎は起こさず、難聴も通常は伴わない。したがって誤りである。両側の聴神経腫瘍（前庭神経鞘腫）によって感音難聴を起こすのは、別の病気である神経線維腫症2型（NF2）である。
Alport症候群の要点
・原因：IV型コラーゲンの遺伝子異常。 X連鎖型（COL4A5）：最も多い。男性は重症となりやすく、若いうちに末期腎不全になる。女性は多くが保因者で、軽い血尿程度のことが多いが、腎機能が悪くなる例もある。 常染色体劣性型（COL4A3、COL4A4）：男女とも重症となる。 常染色体優性型：比較的軽い経過をとることが多い。 ・腎臓の症状：子どもの頃から続く血尿（最初の症状）→蛋白尿（ネフローゼ症候群になることもある）→腎機能がしだいに低下して末期腎不全。 ・腎生検の電子顕微鏡所見：糸球体の基底膜が薄くなったり厚くなったりし、層に分かれて網目のように見える（網目状変化、basket-weave appearance）。免疫染色ではIV型コラーゲンα5鎖が見えなくなる。 ・耳：両耳の感音難聴。高音域から始まり、しだいに進行する。 ・眼：前円錐水晶体、網膜の斑点状病変など。 ・治療：根本的な治療はない。蛋白尿を減らして腎機能の低下を遅らせるため、ACE阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬を早めに使う。末期腎不全には透析または腎移植を行う。
遺伝性の腎臓病と難聴を伴う主な病気
・Alport症候群：遺伝性腎炎と感音難聴、眼の異常。 ・鰓弓耳腎症候群（BOR症候群）：頸部の瘻孔・嚢胞、耳の奇形と難聴、腎臓の形の異常。 ・Bartter症候群IV型：塩分再吸収の異常と感音難聴。 ・Fabry病：腎障害に加えて、感音難聴を伴うことがある。
POINT
・遺伝性の腎炎と、進行性の両側感音難聴がそろえばAlport症候群を考える。 ・原因はIV型コラーゲンの遺伝子異常で、X連鎖型（COL4A5）が最も多く、男性で重症化しやすい。 ・腎臓は血尿で始まって末期腎不全に進み、電子顕微鏡では糸球体基底膜の網目状変化がみられる。眼の異常（前円錐水晶体など）も伴う。 ・Goodpasture症候群は抗GBM抗体による後天性の病気、Treacher Collins症候群は顔面・耳の奇形による伝音難聴、von Recklinghausen病（NF1）はカフェオレ斑と神経線維腫が特徴である。