成績優秀なのに「自分勝手」と言われる少年―モデルカーへのこだわりが示す発達特性

所見の整理

・12歳男児。中学校でのいじめを訴えて不登校となった。 ・身体発達・言語発達に遅れはなく、学業成績は常に上位（知的発達の遅れはない）。 ・幼少期から仲間を作れず一人で活動することが多い。 ・話すときに視線を合わせない、感情表出が乏しい、喜びを他者と分かち合わない。 ・場の雰囲気を読んだ言動が苦手で、周囲から「自分勝手」とみなされている。 ・興味が限定的で、世界中のモデルカーを収集し、車の特徴をほぼすべて記憶している。 ・幻覚・妄想はない。

診断のプロセス

本症例の特徴は二つに整理できる。一つは対人的相互反応（社会的コミュニケーション）の質的な障害であり、視線が合わない、感情の共有がない、仲間関係を築けない、暗黙のルールや相手の意図を読み取れない、といった所見がこれに当たる。もう一つは限定的・反復的な興味と行動のパターンであり、特定の対象（モデルカー）への強いこだわりと、細部の網羅的な記憶がこれに当たる。この二つが幼少期から存在していれば、自閉症の中核症状がそろっていることになる。 さらに、言語発達と知的発達に遅れがない点から、出題当時の分類（DSM-IV、ICD-10の広汎性発達障害）では、自閉症（小児自閉症）ではなくAsperger症候群と診断される。現在のDSM-5ではこれらは自閉スペクトラム症（ASD）に統合され、本症例は「知的障害・言語障害を伴わない自閉スペクトラム症」に相当する。 幻覚・妄想がないことから、社会的引きこもりや奇異な行動を示しうる統合失調症は否定的である。また、いじめ・不登校は本症の二次的な問題として生じやすい。

設問の考え方

「この疾患でみられるもの」、すなわち中核症状（診断基準の構成要素）を選ぶ。Asperger症候群・自閉スペクトラム症の診断基準に含まれるのは、対人相互反応の障害と、限定的・反復的・常同的な行動、興味、活動である。

自閉スペクトラム症（ASD）とAsperger症候群

・DSM-IV／ICD-10では、広汎性発達障害（PDD）の下位分類として、自閉性障害（小児自閉症）、Asperger障害（症候群）、特定不能の広汎性発達障害などが置かれていた。Asperger症候群は、自閉症と同様の対人相互反応の障害と限定的・反復的な行動様式をもちながら、臨床的に明らかな言語発達の遅れや知的発達の遅れを伴わないものと定義された。 ・DSM-5（2013年）ではこれらの下位分類を廃止し、自閉スペクトラム症に一本化した。診断は、(1)社会的コミュニケーションおよび対人的相互反応の持続的な障害、(2)限定された反復的な行動・興味・活動、の2領域に基づく。症状は発達早期から存在し、知的障害や言語障害の有無は併記する形になった。ICD-11も同様にASDへ統合している。

臨床的特徴

・対人面：視線が合いにくい、表情・身振りなど非言語的コミュニケーションの理解や使用が苦手、相手の気持ちや場の空気を読むことが難しい、字義どおりの解釈をしやすく冗談や比喩が通じにくい。 ・こだわり：特定の分野への強い興味と豊富な知識、手順や日課の変更に対する強い抵抗、常同運動。 ・感覚：音・光・触覚などへの過敏または鈍感。 ・男児に多い。

併存・二次障害

ADHD、学習障害、チック障害、てんかん（特に知的障害を伴う場合）などを併存しうる。思春期にはいじめ被害や孤立から、不登校、抑うつ、不安障害などの二次障害が起こりやすい。

対応

根本的な薬物療法はなく、特性の理解と環境調整、ソーシャルスキルトレーニング、学校との連携などの療育・支援が中心である。易刺激性や併存症状に対して薬物療法を補助的に行うことがある。