「感冒」は本当に風邪だったのか―繰り返す乳児の高熱に潜む膀胱尿管逆流

所見の整理

1歳男児。39℃台の高熱と、おむつに膿が付着する（膿尿）ことを主訴に来院した。5か月前にも39℃台の発熱が3日間続き、「感冒」として治療されている。明らかな気道症状の記載がないことから、この発熱も見逃された尿路感染症であった可能性がある。 尿所見では白血球30～50/1視野と著明な膿尿、軽度の蛋白尿と血尿を認める。血液では白血球13,800/μLと増加している。以上から、発熱を伴う上部尿路感染症、すなわち急性腎盂腎炎が考えられる。なお、クレアチニン0.9mg/dLは成人なら正常範囲だが、筋肉量の少ない1歳児（おおむね0.2～0.4mg/dL程度）としては高値であり、腎機能障害の存在も疑われる。

画像所見

排尿時膀胱尿道造影（VCUG：カテーテルから膀胱に造影剤を注入し、排尿時の様子を撮影する検査）で、造影剤で満たされた膀胱に加えて、両側の尿管とその上方の腎盂・腎杯まで造影剤が描出されている。正常では膀胱内の尿（造影剤）が尿管へ逆流することはないので、これは膀胱尿管逆流（VUR）の所見である。尿管や腎盂・腎杯の明らかな拡張はみられず、国際分類でgradeⅡ程度と判断される。

診断へのプロセス

乳幼児が発熱性尿路感染症を繰り返す場合、背景に尿路の先天異常、特にVURや閉塞性疾患（水腎症など）が隠れていることを考える。本例は反復する発熱性尿路感染症があり、VCUGで両側の逆流が証明されたことから、膀胱尿管逆流に急性腎盂腎炎を合併した状態と診断する。

膀胱尿管逆流（VUR）の概要

膀胱内の尿が尿管・腎盂へ逆流する現象である。膀胱尿管移行部の先天的な逆流防止機構の不全による原発性VURが多く、神経因性膀胱や後部尿道弁など下部尿路の通過障害・膀胱内圧上昇に伴う続発性VURもある。小児の発熱性尿路感染症の約3割にVURがみられるとされる。

国際分類（grade）

Ⅰ：尿管のみへの逆流 Ⅱ：腎盂・腎杯まで達するが拡張なし Ⅲ：尿管・腎盂の軽度～中等度拡張、腎杯の鈍化は軽度 Ⅳ：中等度の拡張・蛇行、腎杯の鈍化が明らか Ⅴ：高度の拡張・蛇行、腎杯の乳頭圧痕の消失

合併症

繰り返す腎盂腎炎により腎実質に瘢痕が形成される（逆流性腎症）。進行すると高血圧、蛋白尿、慢性腎臓病・腎不全の原因となる。腎瘢痕の評価には腎シンチグラフィ（DMSA）が有用である。

検査

診断・gradeの判定には排尿時膀胱尿道造影（VCUG）が標準である。腎・膀胱の超音波検査は水腎症や腎の大きさの評価に用いるが、超音波が正常でもVURは否定できない。

治療

低gradeのVURは成長に伴い自然消失することが多い。尿路感染症の予防を目的に少量の抗菌薬を継続して投与する（予防的抗菌薬投与）ことがあり、排尿・排便習慣の改善も重要である。高gradeで感染を繰り返す例や腎瘢痕が進行する例では、逆流防止術（尿管膀胱新吻合術）や内視鏡的注入療法が選択される。

乳幼児の尿路感染症の特徴

乳幼児では症状が発熱のみのことが多く、「感冒」「不明熱」として見逃されやすい。気道症状に乏しい発熱では尿検査を行うことが重要である。