貧血が治っても、まだ終わらない―鉄剤をやめるタイミングはフェリチンが教えてくれる

鉄欠乏性貧血の治療では、「貧血が治った時点」と「体内の鉄が満たされた時点」が一致しないことを理解するのが要点である。

体内の鉄の区分

成人の体内鉄はおよそ3〜4 gで、その大部分はヘモグロビン中の鉄（機能鉄）として赤血球に存在する。残りは肝臓・脾臓・骨髄などにフェリチンやヘモジデリンとして蓄えられており（貯蔵鉄）、血液中ではごく一部がトランスフェリンという輸送タンパクに結合して運ばれている（血清鉄）。血清フェリチン値は貯蔵鉄量をよく反映する指標である。

鉄が欠乏していく順序

出血などで鉄が失われると、まず貯蔵鉄が動員されて減少し、血清フェリチンが低下する（貯蔵鉄欠乏）。貯蔵鉄が枯渇すると血清鉄が低下し、総鉄結合能（TIBC）が上昇してトランスフェリン飽和度が低下する（潜在性鉄欠乏）。さらに進むと骨髄での造血に使える鉄が不足してヘモグロビン合成が障害され、ヘモグロビン値が低下し、小球性低色素性貧血となる（鉄欠乏性貧血）。

鉄剤投与による回復の順序

鉄剤を投与すると、欠乏したときと逆の順に回復していく。投与後まず網赤血球が増加し（1週間前後でピーク）、続いてヘモグロビン値が上昇して、おおむね6〜8週間ほどで正常化する。しかし、この時点では吸収された鉄は優先的に造血に使われているため、貯蔵鉄はまだほとんど補充されていない。ここで投与をやめると、わずかな出血や需要増加で容易に再発する。 したがって、ヘモグロビン値が正常化した後も数か月間は鉄剤投与を続け、貯蔵鉄の指標である血清フェリチン値が正常化したことを確認してから終了するのが原則である。これが本問の答えとなる。

鉄欠乏性貧血の検査所見

・MCV（平均赤血球容積）低下、MCHC低下：小球性低色素性貧血 ・血清鉄低下、総鉄結合能（TIBC）上昇、トランスフェリン飽和度低下 ・血清フェリチン低下（12 ng/mL未満であれば鉄欠乏とほぼ確定できる） ・末梢血塗抹で標的赤血球や菲薄な赤血球がみられることがある

小球性貧血の鑑別

・慢性炎症に伴う貧血（ACD）：血清鉄は低下するがTIBCは正常〜低下し、フェリチンは正常〜上昇する（フェリチンは急性期反応物質でもあるため、炎症があると貯蔵鉄の評価が不正確になる点に注意）。 ・サラセミア：血清鉄・フェリチンは正常〜上昇、赤血球数は保たれるかむしろ多い。 ・鉄芽球性貧血：血清鉄・フェリチン上昇、骨髄に環状鉄芽球。

治療の要点

・第一選択は経口鉄剤である。副作用として悪心・心窩部不快感・便秘などの消化器症状があり、服用中は便が黒色になる。 ・経口投与が困難な場合、消化器症状が強い場合、吸収障害がある場合、出血が続き経口では補いきれない場合などには静注鉄剤を用いる。静注では総投与鉄量を計算して過剰投与（鉄過剰症）を避ける。 ・最も重要なのは原因の検索である。成人女性では過多月経（子宮筋腫など）、男性や閉経後女性では消化管出血（胃癌・大腸癌など）を必ず検索する。