よどむ左房に血栓が生まれる―弁膜症で脳塞栓が最も多いのはどれか

心原性脳塞栓症は、心臓内（主に左房・左心耳や左室）でできた血栓がはがれて血流に乗り、脳動脈を突然閉塞する脳梗塞である。塞栓子が大きいため中大脳動脈などの太い血管が詰まりやすく、突発完成型の重い神経症状（片麻痺、失語、意識障害など）で発症し、出血性梗塞に移行しやすい。 血栓ができる条件として、Virchowの3要素（血流のうっ滞、血管内皮・心内膜の障害、凝固能亢進）が知られている。心臓では特に「左房内の血流うっ滞」が重要で、その最大の原因が心房細動である。心房細動では心房が有効に収縮せず、左心耳を中心に血液がよどんで血栓が形成される。 したがって本問は、弁膜症のなかで「左房の拡大と血流うっ滞をきたし、心房細動を高率に合併するもの」を選べばよい。僧帽弁狭窄症では左房から左室への流入が妨げられて左房圧が上昇し、左房は拡大して心房細動を高率に合併する。しかも左房内の血液は狭い弁口の手前で停滞しやすいため、弁膜症のなかで左房内血栓と心原性脳塞栓症の頻度が最も高い。 なお右心系の弁膜症（三尖弁疾患）で右房に血栓ができた場合、その塞栓は肺動脈へ流れるため、卵円孔開存などの右→左短絡がない限り脳塞栓症の原因にはならない。

心原性脳塞栓症の主な原因（塞栓源）

・心房細動（非弁膜症性・弁膜症性ともに）：最も多い原因 ・僧帽弁狭窄症（特に心房細動合併例） ・人工弁（特に機械弁） ・急性心筋梗塞（前壁梗塞後の左室壁在血栓）、左室瘤、拡張型心筋症など左室収縮の低下した病態 ・感染性心内膜炎（疣贅の遊離） ・左房粘液腫（腫瘍片の塞栓） ・奇異性塞栓（卵円孔開存や心房中隔欠損を介し、深部静脈血栓などが右→左へ流れる）

心原性脳塞栓症の臨床的特徴

・日中の活動時に突然発症し、症状が短時間で完成する。 ・皮質を含む広範な梗塞となりやすく、失語・半側空間無視などの皮質症状や意識障害を伴いやすい。 ・閉塞血管が再開通して出血性梗塞に移行しやすい。 ・一過性に意識が回復しても再発率が高く、二次予防の抗凝固療法が重要である。

僧帽弁狭窄症の要点

・原因の大部分はリウマチ熱であるが、リウマチ熱の減少に伴い近年は高齢者の弁輪石灰化による狭窄も増えている。 ・聴診：Ⅰ音亢進、僧帽弁開放音（opening snap）、心尖部拡張期ランブル（心房細動がなければ前収縮期雑音を伴う）。 ・合併症：心房細動、左房内血栓・塞栓症、肺高血圧、右心不全、嗄声（拡大した左房・肺動脈による反回神経圧迫：Ortner症候群）。 ・左房内血栓、特に左心耳の血栓の検出には経食道心エコーが有用である。 ・治療：心房細動合併例ではワルファリンによる抗凝固療法、弁口面積が小さく症状のある例では経皮的僧帽弁交連切開術（PTMC）や外科的交連切開術・弁置換術。

非弁膜症性心房細動の塞栓リスク評価

CHADS2スコア（心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病が各1点、脳卒中・一過性脳虚血発作の既往が2点）などで評価し、抗凝固療法の適応を判断する。「弁膜症性」とされる中等度以上の僧帽弁狭窄症と機械弁置換後はこのスコアによらず抗凝固療法の対象で、薬剤はワルファリンを用いる。