両手で比べてよい場所、絶対にいけない場所―頸動脈は必ず片側ずつ

症例から想定される診察

35歳の女性が2か月前から徐々に強くなる動悸を訴え、動悸は歩行中より就床後に強く、食欲があるのに2か月で2 kg体重が減っている。安静時にも目立つ動悸と体重減少の組み合わせからは甲状腺機能亢進症（バセドウ病など）がまず疑われ、そのほか貧血、不整脈、発熱性疾患なども鑑別に入る。これを確かめるため、脈拍（頻脈や不整の有無）、眼瞼結膜（貧血）、頸部リンパ節、甲状腺（腫大や結節の有無）、頸動脈と、動悸の評価に必要な項目を順に診察している流れである。

写真の見方

①〜④はいずれも両手を用いて左右を同時に診ている。脈拍・結膜・リンパ節・甲状腺は、両側を同時に診察して左右差を比べることが有用であり、危険も伴わない。 これに対し⑤は、両手で左右の頸動脈を同時に圧迫するように触れている。頸動脈は脳へ血液を送る主要な血管であり、両側を同時に圧迫すると脳血流が低下して失神などを起こしうる。また、総頸動脈が内・外頸動脈に分かれる分岐部には頸動脈洞（圧受容器）があり、ここが圧迫されると迷走神経反射（頸動脈洞反射）により徐脈や血圧低下が生じる。そのため頸動脈の触診は必ず片側ずつ行う。 よって、手技として適切でないのは⑤である。

頸動脈の診察の要点

・触診部位：輪状軟骨の高さ付近で、胸鎖乳突筋の前縁（内側）に示指・中指を軽く当てる。 ・必ず片側ずつ行う。両側同時の圧迫は脳血流低下・失神の危険がある。 ・頸動脈洞は総頸動脈が内・外頸動脈に分かれる分岐部（おおむね甲状軟骨上縁の高さ）にある圧受容器で、舌咽神経を介して延髄に入力し、迷走神経を介して心拍数と血圧を下げる。高齢者や頸動脈洞過敏症のある人では、軽い圧迫でも高度の徐脈・心停止・血圧低下を起こすことがある。 ・動脈硬化による狭窄やプラークがある場合、強い圧迫でプラークが遊離し脳塞栓を起こすおそれもある。触診の前に聴診器で頸動脈の血管雑音（bruit）の有無を確認しておくとよい。狭窄や閉塞があると拍動を触れにくいことがある。 ・頸動脈洞マッサージは発作性上室頻拍の停止などを目的に行う治療手技だが、これも片側ずつ、心電図監視下で、血管雑音がないことを確認してから行う。

両側同時に診ることが有用な診察

・橈骨動脈や足背動脈など末梢動脈の脈拍：左右差から大動脈炎症候群、大動脈解離、閉塞性動脈硬化症などを疑う手がかりとなる。 ・眼瞼結膜・眼球結膜、頸部リンパ節、甲状腺：左右差や非対称性の評価に有用。

動悸の患者で確認したい身体所見

・脈拍数・リズム（頻脈、不整脈の有無）、血圧 ・眼瞼結膜の蒼白（貧血） ・甲状腺腫、眼球突出、手指振戦、皮膚の湿潤（甲状腺機能亢進症） ・心雑音、過剰心音（心疾患）