「これは頭痛なんでしょうか」―言葉にならない痛みの答えは、患者の語りの中にある

医療面接の進め方、とくに患者が症状をうまく言葉にできずに戸惑っている場面での対応を問う問題である。

会話から読み取れること

・主訴は右側の頭部の痛みで、夜も眠れないほど強い。 ・痛みの性質を尋ねても「伝えにくい」と答え、以前の頭痛とは「違う」としか言えない。 ・他院でCT（コンピュータ断層撮影）を受けて「心配ない」「普通の頭痛」と言われたが、本人は納得できていない。 ・ズキズキする（拍動性）痛みでも締め付けられる痛みでもないと述べ、自分でも「これは頭痛なのか」とわからなくなっている。 患者はまさに今、自分の言葉で症状を説明しようとしている途中である。最後の発言が「…」で終わっていることからも、まだ話が続くことがうかがえる。また「誰にもわかってもらえない」という不安や不満も語られ始めている。

診断の面から

頭痛の診断は問診（病歴聴取）が最も重要で、痛みの部位・性状・持続時間・誘因・随伴症状などがわかれば多くの場合で見当がつく。本例では、典型的な片頭痛（拍動性）や緊張型頭痛（締め付けられる感じ）の表現に当てはまらないと本人が述べている。このような場合は、実は頭痛ではなく、神経痛（三叉神経痛や後頭神経痛のような電撃痛・刺すような痛み）、皮疹が出る前の帯状疱疹、皮膚の感覚異常、副鼻腔や歯・顎関節の病変に由来する痛みなど、別の病態である可能性も考えられる。それを見分ける手がかりは、患者自身の言葉による自由な描写の中に含まれていることが多い。

面接技法の面から

この段階で医師が主導して「はい・いいえ」で答える質問（閉じられた質問）を重ねたり、検査や他科受診に話を移したりすると、患者の語りが途切れ、重要な情報を得損なう。さらに「また聞いてもらえなかった」という不信感を生み、医師‐患者関係も損なわれる。患者が自発的に話している間はさえぎらず、うなずきや相づち、「それで？」「もう少し教えてください」といった促しを用いて語りを引き出すのが適切である。したがって、次の対応として最も適切なのは、患者の話をさえぎらずに引き続き聴くことである。

医療面接の基本的な流れ

1. 挨拶・自己紹介・本人確認 2. 開かれた質問（open-ended question）で主訴と現病歴を自由に語ってもらう 3. 中立的・焦点を絞った質問で詳細を明らかにする 4. 閉じられた質問（closed question：はい・いいえで答える質問）で確認する 5. 既往歴・家族歴・生活歴などを聴取する 6. 要約して確認し、患者の解釈・心配・期待を尋ねる このように、開かれた質問から始めて徐々に焦点を絞っていく方法を「開かれた質問から閉じられた質問へ（open-to-closed cone）」という。最初から閉じられた質問を多用すると、医師の思い込みに沿った答えを誘導してしまい、診断を誤る原因となる。

患者の語りを促す技法

・促し（facilitation）：うなずき、相づち、「それで？」「もう少し詳しく」など ・繰り返し：患者の言葉をそのまま返す（本例の「眠れないほどひどい頭痛なんですね」もその一つ） ・沈黙：患者が考えをまとめるのを待つ ・要約：聴いた内容をまとめて確認する ・共感的態度：患者の感情を言葉にして受け止める（「つらい思いをされてきたのですね」など）

解釈モデル

患者が自分の病気をどのように理解し、何を心配し、医療に何を期待しているかを「解釈モデル」という。本例のように他院で説明を受けても納得していない患者では、解釈モデルを把握することが医師‐患者関係の構築と適切な説明のために特に重要である。

二次性頭痛を疑う警告徴候（例）

突然発症の激しい頭痛、今までに経験したことのない頭痛、頻度や程度が増していく頭痛、50歳以降の初発、発熱・項部硬直・神経脱落症状を伴う頭痛、がんや免疫不全の既往がある患者の頭痛など。これらは詳しい病歴聴取によってはじめて明らかになる。