通勤電車の急な便意―過敏性腸症候群の便は何を語るか

所見の整理

・26歳の若年男性 ・3年にわたる慢性の経過 ・通勤電車の中という、すぐにトイレに行けず緊張しやすい状況で、突然の便意が出現する ・便意を我慢すると下腹部中心の腹痛が出てくる ・排便すると一気に便が出て、腹痛も便意も消失する ・発熱、血便、体重減少などの警告症状の記載はない

診断へのプロセス

若年者で長期間続いているのに全身状態の悪化がなく、症状が心理的緊張の強い場面に誘発され、腹痛が排便によって軽快するというパターンは、過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome：IBS）に典型的である。IBS は内視鏡や血液検査で説明できる器質的異常がないのに、腹痛と便通異常が慢性に続く機能性消化管疾患である。ストレスなどの心理的要因、腸管運動の異常、内臓知覚過敏（腸管の刺激に対して痛みを感じやすい状態）、脳と腸の相互作用（脳腸相関）の異常などが関与すると考えられている。 本例は下痢を主訴とし、便意切迫を伴うことから下痢型 IBS に相当する。

問われていること

設問は、この患者でみられる便の性状である。下痢型 IBS では腸管の運動亢進により腸内容が短時間で通過し、水分が十分吸収されないまま排出されるため、軟便〜水様便となる。一方、IBS には器質的病変がないため、出血（粘血便）、胆汁の流出障害（灰白色便）、脂肪の消化吸収障害（脂肪便）などは本来みられない。これらの便性状が見られる場合は、むしろ器質的疾患を疑う根拠になる。

過敏性腸症候群（IBS）の診断基準：Rome IV 基準

最近3か月間、平均して週1日以上繰り返す腹痛があり、次のうち2項目以上を満たすもの。 1. 排便に関連する 2. 排便頻度の変化を伴う 3. 便の形状（外観）の変化を伴う 少なくとも診断の6か月以上前に症状が出現し、最近3か月間は基準を満たしていることが必要である。

病型分類（便の形状による）

便の形状はブリストル便形状スケール（1：硬いコロコロ便〜7：水様便）で評価する。 ・便秘型（IBS-C）：硬便・兎糞状便が多い ・下痢型（IBS-D）：軟便・水様便が多い ・混合型（IBS-M）：硬便と軟便・水様便がいずれも多い ・分類不能型（IBS-U） 若年男性では下痢型、女性では便秘型が多い傾向がある。

器質的疾患を疑う警告症状・徴候（アラームサイン）

発熱、関節痛、血便、6か月以内の予期しない3kg以上の体重減少、異常な身体所見（腹部腫瘤など）、50歳以上での発症、大腸癌の家族歴などがあれば、大腸内視鏡などで器質的疾患（大腸癌、炎症性腸疾患など）を除外する。

治療

病態の説明と安心感の付与、生活習慣・食事の調整が基本である。薬物療法として、消化管運動調整薬、高分子重合体（ポリカルボフィルカルシウム）、プロバイオティクスを用い、下痢型では5-HT3受容体拮抗薬（ラモセトロン）、便秘型では粘膜上皮機能変容薬（リナクロチドなど）、腹痛には抗コリン薬などを使う。必要に応じて抗不安薬・抗うつ薬や心理療法を併用する。

便の色・性状と疾患

・灰白色便：閉塞性黄疸、胆道閉鎖症 ・タール便（黒色便）：上部消化管出血 ・粘血便：潰瘍性大腸炎、感染性腸炎（赤痢など）、大腸癌 ・イチゴゼリー状便：腸重積症 ・米のとぎ汁様便：コレラ ・脂肪便：膵外分泌機能不全、吸収不良症候群