コロコロ便と残便感―内視鏡で異常なしの慢性便秘、最初の一手は何か

所見の整理

・58歳男性。半年前から残便感が続いている → 慢性の経過である。 ・便は兎糞状（コロコロした硬い便） ・排便回数は3日に1回程度 → 週に2〜3回で、週3回未満に当たる。 ・毎回強くいきむ必要がある ・排便後も残便感が持続する ・既往歴に特記事項はなく、腹部は平坦・軟で圧痛がない。 ・直腸指診で異常なし → 肛門や下部直腸の腫瘤、狭窄、宿便の貯留などはない。 ・下部消化管内視鏡検査で異常なし → 大腸癌などの大腸の器質的疾患（形の異常を伴う病気）は否定される。

診断の考え方

便秘症の診断基準（Rome Ⅳ基準に準拠した国内ガイドラインの基準）では、「強いいきみ」「兎糞状便・硬便」「残便感」「直腸肛門の閉塞感・排便困難感」「用手的な排便介助」「自発的な排便回数が週3回未満」のうち2項目以上を満たすものを便秘症とする。本例は、強いいきみ、兎糞状便、残便感、週3回未満の排便の4項目を満たし、6か月前から症状が続いているので慢性便秘症である。 慢性便秘症では、まず大腸癌などの器質的疾患による便秘を除外することが重要であり、50歳以上での新たな便通異常は内視鏡検査の対象となる。本例は内視鏡で異常がなく、薬剤（オピオイド、抗コリン薬など）や内分泌・代謝疾患（甲状腺機能低下症、糖尿病、高カルシウム血症など）、神経疾患などの原因を示す情報もないことから、機能性便秘と考えられる。

設問の考え方

慢性便秘症の対応は、まず生活習慣の見直し（規則正しい食事、適量の食物繊維と水分の摂取、適度な運動、便意を我慢しない排便習慣）を行い、それと並行して、または不十分な場合に薬物療法を行う。薬物療法の第一選択は、腸管内に水分を引き込んで便を軟らかくする浸透圧性下剤である。本例のように兎糞状の硬便で強いいきみを要する場合には、便を軟らかくすることが症状の改善に直結する。安静、抗菌薬、浣腸の常用、食物繊維の制限はいずれも適切でない。

慢性便秘症の診断基準（Rome Ⅳに準拠）

1．便秘症：以下の2項目以上を満たす。 ・排便の4分の1超の頻度で強くいきむ必要がある。 ・排便の4分の1超の頻度で兎糞状便または硬便である。 ・排便の4分の1超の頻度で残便感を感じる。 ・排便の4分の1超の頻度で直腸肛門の閉塞感や排便困難感がある。 ・排便の4分の1超の頻度で用手的な排便介助（摘便、会陰部圧迫など）が必要である。 ・自発的な排便回数が週に3回未満である。 2．慢性：6か月以上前から症状があり、最近3か月間は上記の基準を満たしている。

便秘の分類

・器質性便秘：大腸癌、炎症性腸疾患による狭窄、腸管外からの圧迫など、腸の形の異常による便秘。 ・機能性便秘：器質的異常がないもの。大腸の通過が遅い大腸通過遅延型、通過は正常な正常通過型、骨盤底筋の協調運動障害などで直腸から便をうまく出せない便排出障害型がある。 ・症候性便秘：甲状腺機能低下症、糖尿病、Parkinson病、高カルシウム血症など全身疾患によるもの。 ・薬剤性便秘：オピオイド、抗コリン薬、抗うつ薬、Ca拮抗薬、鉄剤など。 ・便秘型過敏性腸症候群：腹痛が主体で、排便に関連して腹痛が変化するもの。

警告症状・徴候

体重減少、血便、発熱、腹部腫瘤、50歳以上での新規発症、大腸癌の家族歴などがある場合は器質的疾患の除外のため大腸内視鏡検査を検討する。

主な治療薬

・浸透圧性下剤：酸化マグネシウム、ラクツロース、ポリエチレングリコール製剤。第一選択。 ・上皮機能変容薬：ルビプロストン（クロライドチャネル活性化薬）、リナクロチド（グアニル酸シクラーゼC受容体作動薬）。腸管内への水分分泌を増やす。有効性は高いが比較的高価である。 ・胆汁酸トランスポーター阻害薬：エロビキシバット。大腸に流入する胆汁酸を増やし、水分分泌と蠕動を促す。 ・刺激性下剤：センノシド、ビサコジル、ピコスルファート。腸管を直接刺激して蠕動を起こす。長期連用で耐性を生じることがあるため、頓用や短期間の使用が勧められる。 ・オピオイド誘発性便秘にはナルデメジン（末梢性μオピオイド受容体拮抗薬）を用いる。 ・便排出障害型ではバイオフィードバック療法が有効なことがある。