Hb 8の中年女性に何をする？―鉄欠乏性貧血は「診断」ではなく「結果」
第101回医師国家試験 D問題 第16問
国試問題にチャレンジ
45歳の女性。体動時の息切れを主訴に来院した。半年前から駅の階段を上がる際に息切れと動悸とを自覚していた。最近，平地での早歩き程度でも動悸を感じるようになった。意識は清明。身長154cm，体重49kg。呼吸数18/分。脈拍92/分，整。血圧126/82mmHg。眼瞼結膜は貧血様。大動脈弁領域に駆出性の収縮期雑音を認める。血液所見：赤血球300万，Hb 8.1g/dL，Ht 23％，白血球4,200，血小板40万，白血球分画に異常はない。 対応として適切なのはどれか。
- a.骨髄穿刺
- b.出血源の検索
- c.免疫抑制薬の投与
- d.ビタミンB12の筋注
- e.赤血球濃厚液の輸血
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
労作時の息切れ・動悸を伴う慢性の貧血では、まずMCV（Ht÷赤血球数×10）を計算して小球性・正球性・大球性に分類します。白血球・血小板が保たれた小球性貧血を生殖年齢の女性にみたら、まず鉄欠乏性貧血を考え、血清鉄・TIBC・フェリチンで確認します。鉄欠乏性貧血は「鉄を失った結果」であり、過多月経や消化管出血、特に消化管悪性腫瘍などの出血源検索が最も重要な対応です。単独の貧血に骨髄穿刺は不要で、症状の乏しい慢性貧血では輸血より原因検索と鉄剤補充を優先し、鉄剤は貯蔵鉄が回復するまで継続します。貧血を見たら「なぜ起きたか」まで踏み込む姿勢は、背後の重大疾患を見逃さないための基本です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
45歳の女性が、半年前から徐々に進行する労作時の息切れと動悸を訴えている。眼瞼結膜は貧血様で、大動脈弁領域に駆出性収縮期雑音を聴取する。これは器質的な弁膜症というより、貧血に対する代償として心拍出量が増え、血流速度が上がったために生じる機能性雑音（貧血性雑音）と考えられる。脈拍92/分とやや頻脈であるのも同じ代償機構による。
赤血球指数の計算
赤血球300万/μL、Hb 8.1g/dL、Ht 23%から赤血球指数を求める。 ・MCV（平均赤血球容積）＝Ht(%)÷赤血球数(百万/μL)×10＝23÷3.00×10≒77fL（基準約80〜100fL） ・MCH（平均赤血球ヘモグロビン量）＝Hb(g/dL)÷赤血球数(百万/μL)×10＝8.1÷3.00×10＝27pg MCVが80fL未満であり、小球性貧血である。白血球数と白血球分画は正常で、血小板は40万/μLとやや多め（鉄欠乏では反応性に血小板が増えることがある）であり、汎血球減少や芽球の出現など造血器腫瘍を疑わせる所見はない。
診断の考え方
小球性貧血の鑑別は、鉄欠乏性貧血、慢性疾患に伴う貧血（二次性貧血）、サラセミア、鉄芽球性貧血が代表である。生殖年齢の女性に慢性に進行した小球性貧血で、炎症性疾患を示唆する情報もないことから、頻度の点で鉄欠乏性貧血が最も考えやすい。確定には血清鉄低下、総鉄結合能（TIBC）上昇、血清フェリチン低下を確認する。
問われていること
鉄欠乏性貧血は「診断名」であると同時に「何らかの原因による鉄の喪失や不足の結果」である。成人の鉄欠乏の原因の大部分は慢性的な出血であり、女性では過多月経（子宮筋腫・子宮腺筋症など）、男女共通では消化管出血（消化性潰瘍、大腸癌・胃癌などの悪性腫瘍、痔核など）が重要である。したがって、鉄剤で貧血を補正するだけでなく、背後にある出血源、特に見逃してはならない悪性腫瘍を探すことが最も重要な対応となる。
選択肢考察
- ×a. 骨髄穿刺
骨髄穿刺は、末梢血に芽球が出現している場合や、汎血球減少があり白血病・骨髄異形成症候群・再生不良性貧血などを疑う場合に行う侵襲的検査である。本例は白血球数・分画が正常、血小板も保たれた単独の小球性貧血であり、鉄欠乏性貧血が強く疑われる。血清鉄やフェリチンなどの血液検査で診断可能であり、最初から骨髄穿刺を行う必要はない。
- ○b. 出血源の検索
本例は小球性貧血を示す中年女性で、鉄欠乏性貧血が最も考えやすい。成人の鉄欠乏性貧血の原因の多くは慢性出血であり、女性では子宮筋腫などによる過多月経、さらに消化性潰瘍や胃癌・大腸癌などの消化管出血、痔核からの出血が代表的である。中でも消化管悪性腫瘍を見逃さないことが重要で、月経状況の問診、婦人科診察、便潜血検査、上部・下部消化管内視鏡などで出血源を探す必要がある。原因を除かなければ鉄剤投与後も再燃するため、原因検索は治療の前提として欠かせない。
- ×c. 免疫抑制薬の投与
免疫抑制薬（シクロスポリンや抗胸腺細胞グロブリンなど）は、再生不良性貧血のような免疫学的機序による骨髄不全の治療に用いられる。再生不良性貧血は通常汎血球減少を呈し、貧血も正球性〜大球性である。本例は白血球・血小板が保たれた小球性貧血であり、適応はない。鉄欠乏性貧血の治療の基本は原因疾患への対処と鉄剤の補充である。
- ×d. ビタミンB12の筋注
ビタミンB12欠乏では DNA 合成障害により巨赤芽球性貧血となり、MCV は通常100fLを超える大球性貧血となる。本例は MCV 約77fL の小球性貧血であり、ビタミンB12補充の適応はない。なお胃全摘後などでは鉄欠乏とビタミンB12欠乏が同時に起こり、両者が打ち消し合って MCV が正常域に見えることがあるため、胃切除歴のある患者ではビタミンB12も測定しておくのが望ましい。
- ×e. 赤血球濃厚液の輸血
慢性に進行した貧血では、赤血球内2,3-DPG増加による酸素解離曲線の右方移動や心拍出量増加などの代償が働くため、Hb 8.1g/dL で安静時症状が乏しい本例では輸血の必要性は低い。赤血球輸血は急性大量出血や、心不全・狭心症など生命に関わる症状を伴う高度の貧血で考慮するものである。鉄欠乏性貧血は鉄剤で改善が見込めるうえ、輸血には感染症、アレルギー反応、容量負荷などのリスクもある。まず原因検索と鉄剤投与を優先する。
小球性貧血の鑑別
・鉄欠乏性貧血：血清鉄↓、TIBC↑、フェリチン↓。最も頻度が高い。 ・慢性疾患に伴う貧血（炎症・感染・悪性腫瘍・膠原病など）：血清鉄↓、TIBC 正常〜↓、フェリチン正常〜↑。ヘプシジン増加により鉄の利用が障害される。多くは正球性で、一部が小球性となる。 ・サラセミア：血清鉄・フェリチンは正常〜↑。赤血球数が比較的多いわりに MCV が著しく小さい。標的赤血球が出現する。 ・鉄芽球性貧血：血清鉄↑、フェリチン↑、骨髄に環状鉄芽球がみられる。
鉄欠乏性貧血の原因
・鉄の喪失：過多月経（子宮筋腫、子宮腺筋症など）、消化管出血（消化性潰瘍、胃癌、大腸癌、痔核など） ・需要の増大：妊娠、授乳、成長期 ・吸収の低下：胃切除後、萎縮性胃炎、ヘリコバクター・ピロリ感染、セリアック病 ・摂取不足：偏食、過度のダイエット 男性や閉経後女性の鉄欠乏性貧血では消化管の悪性腫瘍を特に強く疑って精査する。
鉄欠乏性貧血の症状・所見
貧血症状（労作時息切れ、動悸、易疲労感）に加え、組織の鉄欠乏による匙状爪（スプーンネイル）、舌炎、口角炎、嚥下障害（Plummer-Vinson症候群）、異食症（氷食症など）がみられることがある。血小板は反応性に増加することがある。
治療
原因の治療と経口鉄剤の投与が基本である。Hb は数か月で回復するが、貯蔵鉄（フェリチン）が回復するまでさらに数か月継続する。消化器症状で内服できない場合などは静注鉄剤を用いる。
POINT
・MCV＝Ht÷RBC×10で小球性（＜80fL）かどうかを判定する。本例は約77fL。 ・生殖年齢女性の小球性貧血はまず鉄欠乏性貧血を考える。 ・鉄欠乏性貧血と判断したら、原因となる出血源（過多月経、消化管出血、特に消化管悪性腫瘍）を必ず検索する。 ・慢性貧血で状態が安定していれば輸血は不要、単独の貧血で骨髄穿刺は不要。 ・貧血では心拍出量増加による機能性の駆出性収縮期雑音を聴取しうる。