お腹が張っても硬くはならない―筋性防御が教える「腹膜の炎症」

筋性防御とは

筋性防御（defense musculaire、muscular guarding）は、腹部を触診したときに腹壁の筋肉が反射的に緊張して硬く触れる所見である。腹腔の内側を覆う壁側腹膜に炎症が及ぶと、痛みを感じる体性神経が刺激され、その部位を守るように腹壁筋が脊髄反射で収縮する。つまり筋性防御は、炎症が壁側腹膜に達したこと（腹膜炎）を示す腹膜刺激徴候の一つである。

腹膜刺激徴候

・筋性防御：触診時に腹壁が硬く緊張する。 ・Blumberg 徴候（反跳痛）：腹壁をゆっくり圧迫してから急に手を離すと痛みが強まる。 ・板状硬：汎発性腹膜炎で腹壁全体が板のように硬くなる。筋性防御の最も高度な状態である。 ・その他、咳嗽や歩行・振動で痛みが響く（咳嗽試験、踵落とし試験）なども腹膜刺激を示す。

考え方

「誤っているもの（伴わないもの）」を選ぶ問題である。各疾患が壁側腹膜の炎症（腹膜炎）を起こしうるかどうかで判断する。消化管穿孔、汎発性腹膜炎、急性胆囊炎、急性虫垂炎はいずれも炎症が腹膜に及び、筋性防御を来しうる。これに対して麻痺性イレウスは、腸管の蠕動が低下・停止して内容物が停滞した「状態」であり、それ自体は腹膜の炎症ではないため、単独では筋性防御を伴わない。ただし、麻痺性イレウスは汎発性腹膜炎の結果として生じることが多く、その場合は原因である腹膜炎によって筋性防御がみられる点に注意する。

内臓痛と体性痛

・内臓痛：臓器そのものの伸展・収縮・虚血などによる痛み。自律神経（内臓求心性線維）を介するため、局在がはっきりせず、鈍い痛みや疝痛となる。腹膜刺激徴候は伴わない。 ・体性痛：壁側腹膜や腸間膜などへの刺激による痛み。体性神経（脊髄神経）を介するため、局在が明確で鋭く、持続的である。体動で増悪し、筋性防御などの腹膜刺激徴候を伴う。 急性虫垂炎で心窩部痛から右下腹部痛へ移動するのは、内臓痛から体性痛への移行として理解できる。

イレウス（腸閉塞）の分類

・機械的イレウス：腸管の物理的閉塞。単純性（閉塞性）イレウス（癒着、腫瘍、糞便など）と、血行障害を伴う複雑性（絞扼性）イレウスに分けられる。絞扼性イレウスでは腸管の壊死により腹膜刺激徴候が出現し、緊急手術の適応となる。 ・機能的イレウス：麻痺性イレウス（腸管運動の低下・停止）と痙攣性イレウス（腸管の攣縮）。 なお、近年の急性腹症診療ガイドラインでは、機械的閉塞による「腸閉塞」と、閉塞機転のない腸管麻痺を指す「イレウス」を区別して用いることが推奨されている。

聴診での区別

・機械的（単純性）腸閉塞：腸蠕動音の亢進、金属音 ・麻痺性イレウス：腸蠕動音の減弱・消失

筋性防御がみられない、あるいは出にくい状況

高齢者、ステロイドや鎮痛薬の使用中、意識障害、腹壁筋の弱い人などでは、腹膜炎があっても筋性防御が目立たないことがあり、所見がないことで腹膜炎を否定しないよう注意が必要である。