肝硬変の患者に起きた「速すぎる認知症」―脳波の1秒リズムが告げるCreutzfeldt-Jakob病

所見の整理

56歳男性で、約3か月という短い期間に次の症状が次々と現れている。 ・認知機能障害：物忘れ、見当識障害 ・性格変化・精神症状：おとなしかった人が怒りっぽく、興奮しやすくなった ・ミオクローヌス（筋肉が瞬間的・不随意に収縮してピクッと動く現象）：物を持とうとすると右手がピクピクする（動作時ミオクローヌス） ・錐体外路徴候：四肢の筋固縮 ・錐体路徴候：四肢の深部腱反射亢進 ・前頭葉徴候：右手の把握反射（手掌に触れた物を握りしめてしまう原始反射。成人では前頭葉障害を示唆する） ・小脳性の症状：歩行失調（ふらつき） 一方、意識は清明で、発熱はなく、運動麻痺もない。

検査所見の読み方

肝硬変の既往があり、血小板10万、AST優位の軽度上昇はそれに合致する。しかしアルブミン3.7g/dLは保たれており、肝予備能はそれほど低下していない。LDは軽度高値だが特異的な所見ではない。 脳波では、背景活動の徐波化に加えて、鋭い波形がほぼ一定の間隔（約1秒ごと）で左右同期して反復して出現している。これが周期性同期性放電（periodic synchronous discharge：PSD、周期性鋭波複合 periodic sharp wave complexes：PSWCとも呼ぶ）である。

診断へのプロセス

①数週〜数か月の単位で急速に進行する認知症（rapidly progressive dementia）、②ミオクローヌス、③錐体路・錐体外路・小脳・前頭葉にまたがる多彩な神経症候、④脳波のPSD、という組み合わせは、孤発性Creutzfeldt-Jakob病（CJD）の典型像である。 鑑別としては、肝硬変があることから肝性脳症をまず考える必要がある。また、急性〜亜急性の脳症を起こす脳炎（単純ヘルペス脳炎など）、けいれん性疾患（てんかん重積）、変性性認知症（Alzheimer病）も挙がる。これらは「経過の速さ（急性か、亜急性か、緩徐か）」「意識障害や発熱の有無」「脳波の特徴」で区別していく。本例は意識清明で発熱がなく、3か月の亜急性経過で、脳波がPSDを示す点から、CJDが最も考えられる。

プリオン病とCJDの分類

CJDは、正常プリオン蛋白（PrPC）が異常プリオン蛋白（PrPSc）に構造変換して脳に蓄積し、神経細胞が脱落して脳が海綿状に変性する疾患（プリオン病）の代表である。 ・孤発性CJD：プリオン病の大部分（約8割）を占める。原因不明で、50〜70歳代に多い。発症から数か月で無動性無言（意識はあるように見えるが自発的な動きも発語もない状態）に至り、多くは1〜2年以内に死亡する。 ・遺伝性プリオン病：プリオン蛋白遺伝子（PRNP）の変異による。遺伝性CJD、Gerstmann-Sträussler-Scheinker病、致死性家族性不眠症がある。 ・獲得性プリオン病：硬膜移植後CJD（日本で多い医原性CJD）、変異型CJD（牛海綿状脳症との関連が指摘され、若年発症で精神症状が先行し、脳波のPSDは通常みられない。MRIで視床枕の高信号＝pulvinar signが特徴）、クールーなど。

孤発性CJDの検査所見

・脳波：PSD（周期性同期性放電）。病初期には出現せず、病期の進行とともに明らかになり、末期には消失することがある。 ・MRI：拡散強調画像で大脳皮質のリボン状高信号や尾状核・被殻の高信号。早期診断に最も鋭敏な画像所見である。 ・髄液：細胞数・蛋白は通常正常範囲。14-3-3蛋白、総タウ蛋白の上昇。RT-QuIC法（異常プリオン蛋白の増幅検出法）は特異度が高い。 ・確定診断：脳組織の病理（海綿状変化、PrPScの証明）。

治療・感染対策

根本的治療法はなく、対症療法が中心である。ミオクローヌスにはクロナゼパムなどが用いられる。異常プリオン蛋白は通常の消毒・加熱滅菌に抵抗性であり、脳・脊髄・眼などの高リスク組織に触れた器具には、高温・長時間のオートクレーブや強アルカリ処理など特別な処理が必要である。日常的な接触や空気で感染することはない。感染症法では五類感染症（全数把握）に分類され、診断後7日以内の届出が必要である。

周期性脳波所見の鑑別

・PSD（左右同期・全般性、約1秒周期）：CJD、亜急性硬化性全脳炎（SSPE。周期は数秒〜十数秒と長い） ・PLEDs/LPDs（一側性）：単純ヘルペス脳炎、脳梗塞急性期など ・三相波：肝性脳症、尿毒症などの代謝性脳症