痛くない陰囊腫大を切ってはいけない場所―精巣腫瘍は鼠径部から摘る

所見の整理

・32歳男性：20〜30歳代は精巣腫瘍の好発年齢である。 ・3か月かけて徐々に増大した右陰囊腫大で、痛みを伴わない（無痛性）。 ・右陰囊は鶏卵大で一塊として触れ、圧痛なし、透光性なし（内容が液体ではなく充実性であることを示す）。 ・AFP（α-フェトプロテイン）160 ng/mLと上昇している。 ・超音波検査で右精巣そのものの腫大を認める。 ・対側陰囊・陰茎・前立腺には異常がない。

診断へのプロセス

若年男性の無痛性・緩徐進行性の陰囊内腫大を見たら、まず精巣腫瘍を考える。鑑別として、急性の疼痛を伴う精巣捻転や精巣上体炎、透光性を示す陰囊水腫（精巣水瘤）が挙がるが、本例は疼痛・圧痛がなく、透光性もなく、超音波で精巣実質の腫大が確認されているため、これらは否定的である。さらに腫瘍マーカーのAFPが上昇していることから、精巣腫瘍（胚細胞腫瘍）がほぼ確実であり、AFPを産生する成分（卵黄囊腫瘍や胎児性癌など）を含む非セミノーマ（非精上皮腫）が推定される。

設問の考え方

精巣腫瘍が強く疑われる場合、診断と治療を兼ねて最初に行うのは高位精巣摘除術である。陰囊を切開して生検や腫瘍へのアプローチを行うと、腫瘍細胞が陰囊皮膚や鼠径部のリンパ流路へ散布される恐れがあるため避ける。鼠径部を切開して精索を内鼠径輪の高さで先に結紮・切断し、精巣を摘出することで、摘出標本の病理診断により組織型を確定し、その後の病期診断と追加治療（化学療法・放射線療法・後腹膜リンパ節郭清など）を決定する。

精巣腫瘍の概要

・好発年齢は20〜30歳代で、この年代の男性に最も多い固形悪性腫瘍の一つである。 ・危険因子として停留精巣、対側精巣腫瘍の既往、家族歴などがある。 ・大部分（90%以上）が胚細胞腫瘍で、セミノーマ（精上皮腫）と非セミノーマ（胎児性癌、卵黄囊腫瘍、絨毛癌、奇形腫およびそれらの混合型）に大別される。

腫瘍マーカー

・AFP：卵黄囊腫瘍や胎児性癌で上昇する。純粋なセミノーマではAFPは上昇しないため、AFP高値なら非セミノーマ成分の存在を示唆する。 ・hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）：絨毛癌で著明に上昇し、セミノーマでも合胞体栄養細胞を含む場合に軽度上昇することがある。 ・LDH：腫瘍量を反映し、病期・予後分類に用いられる。 ・これらは診断のほか、治療効果判定や再発の監視にも使われる。

治療の流れ

1. 高位精巣摘除術（診断と原発巣治療） 2. 病理組織型・画像（胸腹部CTなど）・術後マーカーで病期を判定 3. 病期と組織型に応じて経過観察、化学療法（BEP療法：ブレオマイシン・エトポシド・シスプラチンなど）、放射線療法（セミノーマは放射線感受性が高い）、残存腫瘍切除や後腹膜リンパ節郭清を選択する。 精巣腫瘍は転移があってもシスプラチンを中心とした化学療法で高率に治癒が期待できる。

陰囊内腫大の鑑別

・無痛性・透光性なし・精巣実質の腫大：精巣腫瘍 ・無痛性・透光性あり：陰囊水腫、精液瘤 ・急性の激痛：精巣捻転（プレーン徴候陰性、精巣挙筋反射消失） ・疼痛と発熱、精巣上体の腫脹：精巣上体炎（プレーン徴候陽性で痛みが軽減することがある）