透析25年目の膝と踵の痛み―PTHが語る副甲状腺の暴走と骨の悲鳴

所見の整理

75歳の女性で、糸球体腎炎による末期腎不全のため25年間という長期にわたり血液透析を受けている。半年前から歩行時の両膝痛があり、最近は踵にも痛みが出てきた。 検査では、ALP 600 U/L（骨型ALPの上昇＝骨代謝回転の亢進を示唆）、PTH（副甲状腺ホルモン）880 pg/mLと著明な高値を示す。血清Ca 11.5 mg/dLと高カルシウム血症、P 6.4 mg/dLと高リン血症を伴う。軽度の貧血（Hb 10.8 g/dL）は腎性貧血として矛盾しない。BUN・クレアチニン高値は透析患者として想定内であり、血液ガスのわずかなHCO3－上昇も透析の影響で説明でき、本問の本質ではない。

診断へのプロセス

慢性腎臓病では、①腎からのリン排泄低下による高リン血症、②腎での活性型ビタミンD（1,25(OH)2D）産生低下による腸管Ca吸収の低下と低Ca傾向、③FGF23の上昇、などが持続的に副甲状腺を刺激し、PTH分泌が増える。これが二次性（続発性）副甲状腺機能亢進症である。過剰なPTHは骨吸収を促し、線維性骨炎（高回転型の骨病変）を来して骨痛や骨折の原因となる。本例の骨痛、ALP高値、PTH著増はこれに合致する。 通常の二次性副甲状腺機能亢進症では血清Caは低〜正常であるが、本例ではCaが上昇している。刺激が長期間続くと副甲状腺はびまん性過形成から結節性過形成へ進み、Caによる抑制が効かない自律的な分泌を示すようになる（いわゆる三次性副甲状腺機能亢進症）。この段階ではPTHが高いまま高Ca血症を来す。本例はこの状態と考えられる。 なお、25年の長期透析という背景からは、β2ミクログロブリンが骨・関節に沈着する透析アミロイドーシス（手根管症候群、破壊性脊椎関節症、骨嚢胞、関節痛）も骨関節痛の原因として鑑別に挙がる。

設問の考え方

「ほかに行う検査」として求められるのは、①PTHの供給源である腫大した副甲状腺を確認する画像検査（治療方針、特に副甲状腺摘出術の適応判断に必要）と、②PTH過剰による骨病変（線維性骨炎）を確認する検査である。前者が頸部超音波検査、後者が手指骨エックス線撮影である。

CKDに伴う骨ミネラル代謝異常（CKD-MBD）

慢性腎臓病では、リン・カルシウム・PTH・ビタミンDの代謝異常が、骨病変だけでなく血管石灰化を介して心血管疾患や生命予後にも関わる。この全身性の病態をCKD-MBD（chronic kidney disease-mineral and bone disorder）と総称する。骨病変（腎性骨異栄養症）には、PTH過剰による高回転型の線維性骨炎、PTHが過度に抑制された低回転型の無形成骨、骨石灰化障害による骨軟化症などがある。

二次性副甲状腺機能亢進症の進展

高リン血症・活性型ビタミンD低下・低Ca傾向・FGF23上昇 → PTH分泌亢進 → びまん性過形成 → 結節性過形成（ビタミンD受容体やカルシウム感知受容体の発現が低下し、薬が効きにくい） → 自律的PTH分泌（高Ca血症を伴う、いわゆる三次性）。

治療

・リン管理：食事のリン制限、リン吸着薬（炭酸カルシウム、炭酸ランタン、セベラマーなど）、十分な透析。 ・PTH抑制：活性型ビタミンD製剤、カルシウム受容体作動薬（シナカルセト、エボカルセト、エテルカルセチド）。 ・内科治療に抵抗する高度の症例（高Ca血症、高P血症、骨病変の進行、著明な副甲状腺腫大など）：副甲状腺摘出術（全摘＋自家移植など）。

長期透析患者の骨関節痛の鑑別

・線維性骨炎（二次性副甲状腺機能亢進症）：PTH・ALP高値、手指骨の骨膜下吸収。 ・透析アミロイドーシス：β2ミクログロブリン由来のアミロイドが骨・関節・腱に沈着。手根管症候群、ばね指、肩関節痛、破壊性脊椎関節症、骨嚢胞。透析歴10年以上で増加する。 ・異所性石灰化による関節周囲炎、偽痛風など。