冠動脈は正常なのに胸が痛い―拡張期血圧28が語る大動脈弁閉鎖不全症と手術のタイミング

所見の整理

55歳の男性で、3か月前からめまいと前胸部痛を時々自覚し、今回は胸痛と息苦しさで受診した。血圧102/28mmHgと拡張期血圧が著しく低く、脈圧（収縮期血圧−拡張期血圧）は74mmHgと大きく開いている。胸骨左縁第4肋間付近に拡張期雑音を聴取する。脈圧の増大と胸骨左縁の拡張期雑音の組み合わせは、大動脈弁閉鎖不全症（AR）を強く示唆する。

画像所見

大動脈造影（A〜C）では、上行大動脈基部に置いたカテーテルから造影剤を注入すると、拡張期に造影剤が大動脈弁を越えて左室へ逆流するジェットがみられ、拡大ぎみの左室全体が造影される。逆流した造影剤で左室が大動脈と同等以上に濃く染まることは、逆流が高度であることを示す。冠動脈造影（D〜F：右冠動脈と左冠動脈の複数方向からの像）では有意な狭窄を認めない。

診断

高度の大動脈弁閉鎖不全症である。冠動脈に狭窄がないにもかかわらず胸痛が出るのは、①拡張期血圧が低いため冠動脈の灌流圧（冠血流は主に拡張期に流れる）が下がること、②容量負荷で拡大・肥大した左室の酸素需要が増えること、による相対的な心筋虚血と考えられる。めまいは低い拡張期血圧による脳灌流の低下、息苦しさは左心不全の徴候として説明できる。

治療の考え方

慢性ARは長期間無症状で経過するが、症状（狭心痛、心不全症状）が出現すると予後が急速に悪化する。高度ARで症状があれば、左室機能にかかわらず大動脈弁置換術の適応となる。冠動脈には病変がないので、冠動脈への処置は不要である。

大動脈弁閉鎖不全症（AR）の病態

拡張期に大動脈から左室へ血液が逆流するため、左室に容量負荷がかかり、左室は拡大と遠心性肥大で代償する。1回拍出量が増えるため収縮期血圧は上昇し、逆流で拡張期血圧は低下して、脈圧が増大する。

原因

弁尖の異常（二尖弁、リウマチ性、感染性心内膜炎、加齢変性）と、大動脈基部の拡大（大動脈弁輪拡張症、Marfan症候群、大動脈炎症候群、大動脈解離など）に大別される。

身体所見

・胸骨左縁第3〜4肋間（Erb領域付近）で最もよく聴こえる高調な拡張早期の漸減性雑音 ・Austin Flint雑音（逆流ジェットが僧帽弁前尖の開放を妨げて生じる心尖部の拡張期ランブル） ・脈圧増大に伴う徴候: 速脈・大脈（Corrigan脈）、de Musset徴候（拍動に一致した頭部の動揺）、Quincke徴候（爪床の毛細血管拍動）、Duroziez徴候（大腿動脈での往復性雑音）

症状

慢性ARは長く無症状で経過し、代償が破綻すると労作時呼吸困難などの左心不全症状や、狭心痛が出現する。

治療

・内科治療: 心不全や高血圧に対して血管拡張薬、利尿薬などを用いる。 ・手術適応: 症状のある高度AR、無症状でも左室収縮能低下や左室の高度拡大を伴う高度AR。術式は大動脈弁置換術が基本で、大動脈基部の拡大を伴う場合には基部置換術（Bentall手術など）や自己弁温存手術が行われる。狭窄症と異なり、純粋なARに対する経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）は、弁輪に石灰化が乏しく固定が難しいため一般的ではない。 ・IABPは中等度以上のARで禁忌である。