止まった血尿こそ要注意―中高年の無症候性肉眼的血尿で本当に必要な検査とは

所見の整理

・55歳の男性。 ・肉眼的血尿（目で見て赤いとわかる血尿）が1か月前に出た。2回排尿すると自然に消え、痛みなどの症状はなかった。その後、再び肉眼的血尿が出た。 ・尿沈渣で赤血球が多数みられる。赤い尿はミオグロビン尿や薬剤による着色ではなく、本当の血尿である。

診断へのプロセス

中高年に、痛みや発熱、排尿時痛などを伴わない肉眼的血尿（無症候性肉眼的血尿）が出たり止まったりする場合は、まず尿路の悪性腫瘍を疑う。なかでも最も多いのは膀胱癌である。腎盂・尿管癌（上部尿路上皮癌）や腎細胞癌も鑑別に挙がる。血尿が自然に止まっても、腫瘍が否定されたことにはならない。必ず精査が必要である。 一方、疼痛を伴う血尿なら尿路結石を、発熱や排尿時痛を伴う血尿なら尿路感染症を考える。本例はどちらにも当てはまらない。

設問へのアプローチ

本例で行うべき精査は、次の三つの観点で整理できる。 1. 尿そのものから悪性細胞を探す: 尿細胞診 2. 膀胱を直接観察し、組織を採って確定診断する: 膀胱鏡検査 3. 腎臓、腎盂、尿管（上部尿路）を画像で評価する: 腹部超音波検査、排泄性尿路造影（現在はCT urographyが主流） 本問は「必要でない」検査を選ぶ問題である。尿道の形態を調べる逆行性の造影検査は、血尿の原因を探すための検査ではない。

血尿の分類と考え方

・肉眼的血尿: 目で見て赤い、または褐色の尿である。尿1Lに1mL程度の血液が混じると肉眼でわかるとされる。 ・顕微鏡的血尿: 尿沈渣で1視野（強拡大）あたり赤血球5個以上をいう。 ・糸球体性の血尿か非糸球体性の血尿かを見分けるには、赤血球の形が役立つ。変形赤血球や赤血球円柱があれば糸球体性（腎炎など）を、形の均一な赤血球なら尿路からの出血を考える。 ・肉眼的血尿の色は、排尿の最初だけ赤いか（尿道由来）、最後だけ赤いか（膀胱頸部・前立腺由来）、全体が赤いか（膀胱より上の部位、または大量出血）を観察すると、出血部位の推定に役立つ。

膀胱癌の要点

・組織型の大部分（約90％）は尿路上皮癌である。男性に多く、60歳以上に多い。 ・最大の危険因子は喫煙である。そのほか、芳香族アミン（ベンジジン、β-ナフチルアミンなど）への職業上の曝露、シクロホスファミド、ビルハルツ住血吸虫（扁平上皮癌の原因）が知られる。 ・初発症状は無症候性肉眼的血尿が最も多い。CISでは頻尿や排尿時痛などの膀胱刺激症状が出ることもある。 ・診断の流れは、尿細胞診、超音波検査、膀胱鏡検査で病変を見つけ、TURBTで病理診断と深達度を確定する。上部尿路はCT urography（または排泄性尿路造影）で評価する。筋層浸潤癌ではCTやMRIで病期を決める。 ・治療では、筋層非浸潤癌にTURBTを行い、必要に応じて膀胱内注入療法（BCGや抗癌剤）を追加する。筋層浸潤癌には膀胱全摘除術と尿路変向術を行う。膀胱内での再発が多いので、定期的に膀胱鏡で経過を観察する。