階段で倒れた68歳―圧較差と「遅い脈」が語る大動脈弁狭窄症

所見の整理

・68歳男性。重い荷物を持って階段を昇る（強い労作）最中に呼吸困難を生じ、意識を失った（労作時失神）。 ・3年前から労作時の軽い動悸・息切れがあり、安静で軽快していた。 ・脈拍64/分・整、血圧100/60mmHgと脈圧が小さめである。 ・胸骨右縁第2肋間（大動脈弁領域）から胸骨左縁第4肋間にかけて、頸部へ放散するLevine 4/6度の強い収縮期雑音を聴取する。 ・心臓カテーテル所見：左室圧の収縮期ピークは約170〜180mmHgであるのに対し、大動脈圧の収縮期ピークは約100mmHgにとどまり、収縮期に左室と大動脈の間に70〜80mmHg程度の大きな圧較差がある。大動脈圧波形は立ち上がりが緩やかでピークが遅れ、振幅も小さい（遅脈・小脈に相当）。心音図では収縮期にダイヤモンド型（漸増漸減型）の雑音が記録されている。

診断のプロセス

収縮期に左室圧が大動脈圧を大きく上回るのは、左室流出路（弁・弁下・弁上のいずれか）に狭窄があることを示す。大動脈弁領域に最強点をもち頸部に放散する収縮期駆出性雑音、高齢者の労作時の息切れ・失神という臨床像を合わせると、大動脈弁狭窄症（AS：aortic stenosis）と診断できる。同様に収縮期雑音と左室内圧較差を示す閉塞性肥大型心筋症も鑑別に挙がるが、こちらは雑音が胸骨左縁中下部で最強となり頸部放散は目立たず、バルサルバ法で雑音が増強する点などで区別する。

病態と症状

ASでは狭い弁口を通して血液を送り出すため、左室に強い圧負荷がかかり、左室壁が厚くなる（求心性肥大）。心拍出量を十分に増やせないため、労作で末梢血管が拡張すると血圧を維持できず、脳血流が低下して失神する。肥大心筋は酸素需要が大きいうえ、冠血流は相対的に不足するので、冠動脈に狭窄がなくても狭心痛が起こる。狭心痛、失神、心不全がASの三大症状であり、これらの症状が出現すると予後は急速に悪化する。本例は症状を伴う高度ASであり、大動脈弁置換術（外科的弁置換術または経カテーテル大動脈弁留置術）の適応である。 本問は「誤っているもの」を選ぶ形式である。ASの脈は立ち上がりが遅く（遅脈）、振幅が小さい（小脈）ことが特徴であり、速脈を特徴とするという記述が誤りとなる。

大動脈弁狭窄症（AS）の要点

・原因：加齢性（退行性）石灰化が最多、次いで先天性二尖弁、リウマチ性。 ・病態：左室への圧負荷→求心性左室肥大→拡張障害・心筋虚血→代償破綻で心不全。 ・三大症状と症状出現後の平均余命の目安：狭心痛（約5年）、失神（約3年）、心不全（約2年）。症状が出るまでの無症状期は長いが、症状出現後は予後が不良となる。

身体所見

・胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音（漸増漸減型、ダイヤモンド型）で、頸部（頸動脈）へ放散する。 ・重症になるほど雑音のピークが収縮期の後半にずれる。一方、心拍出量が低下した末期には雑音がかえって弱くなることがある。 ・Ⅱ音の大動脈成分（ⅡA）の減弱、Ⅱ音の奇異性分裂、Ⅳ音。 ・遅脈・小脈、脈圧の減少、頸動脈での振戦（thrill）。

重症度評価（心エコー）

高度ASの目安は、大動脈弁通過血流の最大速度4.0m/s以上、平均圧較差40mmHg以上、弁口面積1.0cm²以下である。心臓カテーテル検査では左室と大動脈の同時圧測定で圧較差を評価できる（本問の波形がこれにあたる）。

治療

・症状を伴う高度ASは大動脈弁置換術の適応であり、外科的大動脈弁置換術（SAVR）と経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）がある。高齢・手術リスクの高い患者ではTAVIが選ばれることが多い。 ・無症状でも左室駆出率の低下や極めて高度な狭窄などがあれば手術を考慮する。 ・内科的治療は根本治療にならない。硝酸薬や強い血管拡張薬は、心拍出量を増やせないASでは急激な血圧低下や失神を招くおそれがあるため慎重に用いる。

ASとARの比較

・AS：圧負荷→求心性肥大、遅脈・小脈、脈圧減少、収縮期駆出性雑音。 ・AR：容量負荷→遠心性肥大（左室拡大）、速脈・大脈、脈圧増大（拡張期血圧低下）、拡張期灌水様雑音。