2cmの癌より怖いのは肝臓そのもの―非代償性肝硬変に潜む肝細胞癌の治療選択

所見の整理

・背景：HCV抗体陽性の肝硬変（C型肝硬変）。 ・腫瘍：肝右葉に直径2cmの肝細胞癌（HCC）が1個。 ・肝予備能を示す所見：中等量の腹水、総ビリルビン4.2mg/dL（高度上昇）、アルブミン2.7g/dL（低下）、プロトロンビン時間35%（高度延長）、ICG試験15分停滞率42%（基準10%以下）。 ・脾機能亢進を示す汎血球減少傾向：白血球3,200、血小板4.8万。

肝予備能の評価

HCCの治療法は「腫瘍因子（大きさ・個数・脈管侵襲・肝外転移）」と「肝予備能」の2軸で決まる。本例の肝予備能を評価すると次のようになる。 (1) Child-Pugh分類：総ビリルビン>3mg/dL（3点）、アルブミン<2.8g/dL（3点）、プロトロンビン時間<40%（3点）、腹水中等量（3点）、肝性脳症なし（1点）で合計13点となり、Child-Pugh C（10〜15点）である。 (2) 日本の肝癌取扱い規約の肝障害度：総ビリルビン>3.0mg/dL、アルブミン<3.0g/dL、ICG15分値>40%、プロトロンビン活性<50%がいずれもC項目に該当し（2項目以上でその度数）、肝障害度Cである。 つまり本例は、腫瘍自体は小さい単発病変である一方、肝予備能が著しく低下した非代償性肝硬変である。

設問の考え方

肝切除、ラジオ波焼灼、肝動脈塞栓術といった局所治療は、いずれも残存肝に負担をかけるため、この肝機能では術後・治療後の肝不全の危険が高く適応とならない。仮に腫瘍を制御できても、予後は背景の非代償性肝硬変そのもので規定されてしまう。 肝移植は、腫瘍を含む病的な肝臓全体を健常な肝臓に置き換えるため、HCCと肝硬変（肝不全）の両方を同時に治療でき、発癌母地も取り除ける。本例の腫瘍は2cm単発で、移植後の再発が少ないとされるミラノ基準（単発なら5cm以下、多発なら3個以下かつ各3cm以下、脈管侵襲・肝外転移なし）を満たしている。したがって、最も良い予後を期待できるのは肝移植である。

Child-Pugh分類

5項目をそれぞれ1〜3点で採点し合計する。 ・肝性脳症：なし1点／軽度2点／昏睡3点 ・腹水：なし1点／少量2点／中等量以上3点 ・血清ビリルビン：<2.0mg/dL 1点／2.0〜3.0 2点／>3.0 3点 ・血清アルブミン：>3.5g/dL 1点／2.8〜3.5 2点／<2.8 3点 ・プロトロンビン活性：>70% 1点／40〜70% 2点／<40% 3点 合計5〜6点A、7〜9点B、10〜15点C。

肝障害度（日本の肝癌取扱い規約）

腹水、血清ビリルビン、アルブミン、ICG15分値、プロトロンビン活性の5項目で評価し、2項目以上が該当した度数で判定する。C項目は、腹水：治療効果少ない、ビリルビン>3.0mg/dL、アルブミン<3.0g/dL、ICG15分値>40%、プロトロンビン活性<50%。

HCC治療の大まかな考え方（肝癌診療ガイドラインの治療アルゴリズムの要点）

・Child-Pugh A〜Bで肝外転移・脈管侵襲なし： 　1〜3個・3cm以下 → 肝切除またはRFA 　1〜3個・3cm超 → 肝切除（またはTACE） 　4個以上 → TACE、肝動注療法、薬物療法など ・脈管侵襲や肝外転移あり → 薬物療法（免疫チェックポイント阻害薬や分子標的薬）など ・Child-Pugh C → 移植基準内で年齢条件（おおむね65歳以下）を満たせば肝移植。満たさなければ緩和ケア。

移植適応の腫瘍条件

・ミラノ基準：単発5cm以下、または3個以下かつ最大径3cm以下（脈管侵襲・肝外転移なし）。 ・日本では、ミラノ基準に加え、5-5-500基準（腫瘍径5cm以内かつ腫瘍数5個以内かつAFP 500ng/mL以下）を満たす例も保険適用の対象となっている。

C型肝硬変とHCC

HCCの背景肝の多くは慢性肝炎・肝硬変であり、肝全体が発癌母地となるため、局所治療後も別の部位からの再発（多中心性発癌）が多い。現在はC型肝炎に対して直接作用型抗ウイルス薬（DAA）によるウイルス排除が可能となっている。