雷鳴頭痛の次の一手―CTで「見えた」くも膜下出血に何を重ねるか

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  脳脊髄液検査

   腰椎穿刺による脳脊髄液検査は、SAHを強く疑うのにCTで出血が確認できない場合（発症から時間が経って血液が吸収された例、少量出血の例など）に、血性髄液やキサントクロミー（ヘモグロビン分解による黄色調）を確認するために行う検査である。本例ではCTで診断が確定しているので不要である。さらに、頭蓋内圧が亢進した状態で髄液を抜くと、圧較差により脳ヘルニアを誘発したり、動脈瘤壁にかかる圧が変化して再出血を招いたりする危険があるため、診断がついたSAHでは行ってはならない。

2. ×b.  脳波

   脳波はてんかんの診断、意識障害の原因評価（代謝性脳症など）、脳死判定などで用いる検査である。SAHの診断や出血源の同定には役立たず、記録に時間もかかる。再出血予防のため一刻も早く治療方針を決めたい急性期に優先して行う検査ではない。

3. ○c.  脳血管造影

   SAHと診断した後に行うべき検査である。カテーテルを用いたデジタルサブトラクション血管造影（DSA）により、出血源である脳動脈瘤（好発部位：前交通動脈、内頸動脈-後交通動脈分岐部、中大脳動脈分岐部など）や脳動静脈奇形を描出できる。動脈瘤の位置・大きさ・ネックの形状・周囲血管との関係が分かり、クリッピング術かコイル塞栓術かの選択に直結する。多発性動脈瘤の有無の確認にも有用である。空間分解能が高く出血源同定のゴールドスタンダードであり、そのまま血管内治療へ移行することもできる。なお近年は、低侵襲で迅速な3D-CTA（CT血管造影）をまず行い、それで治療方針を決める施設も多いが、選択肢の中では脳血管造影が最も適切である。

4. ×d.  頭部MRI

   MRI（特にFLAIR像）は少量のSAHや亜急性期のSAHの検出に役立つことがあり、MRA（MR血管撮影）で動脈瘤をスクリーニングすることも可能である。しかし、本例ではCTですでにSAHの診断がついており、MRIを追加する必要性は低い。また撮像に時間がかかり、意識障害のある重症患者では体動や全身管理の面で不利であり、騒音などの刺激も再出血予防の観点から好ましくない。出血源の精査・治療方針決定という目的には脳血管造影が優れる。なお、MRIの拡散強調像（DWI）が威力を発揮するのは急性期脳梗塞の診断である。

5. ×e.  脳シングルフォトンエミッションCT〈SPECT〉

   脳SPECTは放射性医薬品を用いて脳血流の分布を評価する核医学検査である。認知症（Alzheimer型認知症での頭頂葉・後部帯状回の血流低下など）の鑑別、てんかん焦点の検索、慢性脳虚血における血行再建術の適応判断などに用いる。SAH急性期の診断や出血源の同定には役立たない。SAH後の遅発性脳血管攣縮による虚血の評価に用いられることはあるが、急性期に優先して行う検査ではない。