性交時の出血、最初の一手は？―「細胞診から始める」子宮頸癌の段階的精査

性交時に起こる性器出血は「接触出血」と呼ばれ、子宮腟部（子宮頸部のうち腟内に突出している部分）の表面がもろくなっていることを示すサインである。原因としては、性交による腟・外陰の外傷、腟炎や子宮頸管炎などの炎症、子宮腟部びらん（実際には円柱上皮が腟部に露出した状態であり、真のびらんではない）、子宮頸管ポリープなど良性のものが多い。しかし最も見逃してはならないのは子宮頸癌であり、接触出血は子宮頸癌の代表的な初発症状である。 したがって、診療の第一歩は「悪性腫瘍、特に子宮頸癌を除外すること」である。そのためには、まず患者への負担が小さく、外来で簡便に実施でき、しかも悪性細胞の有無をある程度の精度で拾い上げられる検査を選ぶ。これが子宮頸部細胞診であり、異常があれば次の段階としてコルポスコピー（腟拡大鏡診）とそれに基づく狙い組織診で確定診断に進む。 子宮頸部病変の精査は「細胞診（スクリーニング）→ コルポスコピー＋狙い組織診（確定診断）」という段階的な流れで進めるのが原則であり、本問はこの順序を理解しているかを問うている。

接触出血の主な原因

・子宮頸癌（最も重要。必ず除外する） ・子宮頸管ポリープ（頸管から突出する良性の腫瘤で、易出血性） ・子宮腟部びらん（円柱上皮の外反。経口避妊薬使用者や妊婦でもみられる） ・腟炎、子宮頸管炎（クラミジア感染など） ・性交による外傷

子宮頸癌の精査の流れ

1. 子宮頸部細胞診：スクリーニング。結果はベセスダシステムで報告され、NILM（陰性）、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC、AGC、腺癌などに分類される。ASC-USの場合はHPV（ヒトパピローマウイルス）検査を併用して方針を決めることがある。 2. コルポスコピー：細胞診異常例で施行し、酢酸加工後に異常所見を観察する。 3. 狙い組織診：コルポスコピーで最も強い異常部位から生検し、CIN（子宮頸部上皮内腫瘍）や浸潤癌の有無を確定する。 4. 必要に応じて円錐切除術：診断と治療を兼ねる。

子宮頸癌の特徴

・高リスク型HPV（16型、18型など）の持続感染が主な原因である。 ・好発部位はSCJ付近（移行帯）で、組織型は扁平上皮癌が多いが、腺癌も増加している。 ・初期には無症状のことが多く、進行すると接触出血、不正性器出血、帯下の増加がみられる。

子宮体癌との対比

子宮体癌では閉経後の不正性器出血が典型的な症状で、まず子宮内膜細胞診や経腟超音波検査で内膜の状態を評価し、内膜組織診で確定する。子宮鏡は病変の局在や広がりの確認に用いられる。