どこに刺し、いつ刺さず、終わったらどうするか―腰椎穿刺の基本と禁忌

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  通常第2，3腰椎間で行う。

   誤り。成人の脊髄円錐下端はL1〜L2レベルにあり、個人差でL2付近まで達することもあるため、L2/3間での穿刺は脊髄損傷の危険がある。通常はJacoby線（左右の腸骨稜上端を結ぶ線、L4棘突起付近）を指標に、L3/4間またはL4/5間で穿刺する。なお乳幼児では脊髄下端がより低い（新生児でL3付近）ため、L4/5間以下で穿刺するのが原則である。

2. ×b.  頸静脈を圧迫すると髄液圧は低下する。

   誤り。両側頸静脈を圧迫すると、頭蓋内から静脈血が流出しにくくなって頭蓋内の血液量が増え、頭蓋内圧が上がる。その圧は正常ではくも膜下腔を通じて腰部にも伝わるため、腰椎穿刺で測定している髄液圧は速やかに上昇し、圧迫を解除すると元に戻る（Queckenstedt試験陰性＝正常）。脊髄腫瘍などでくも膜下腔が閉塞していると、圧上昇が伝わらないか遅れる（Queckenstedt試験陽性）。頭蓋内圧亢進を悪化させる危険があるため、現在では画像診断（MRI）に置き換わり、ほとんど行われない。

3. ○c.  終了後は約1時間の床上安静が必要である。

   正解。穿刺後は硬膜の穿刺孔から髄液が漏れ出し、低髄液圧による頭痛（腰椎穿刺後頭痛：座位・立位で増悪し臥位で軽快する頭痛）や悪心などを生じることがある。このため、検査終了後は1〜2時間程度の臥床安静を保つのが一般的な管理とされる。腰椎穿刺後頭痛の予防には、細い針や非切断型（ペンシルポイント型）の穿刺針を用いることも有効である。

4. ×d.  一側性のうっ血乳頭であれば問題なく施行できる。

   誤り。うっ血乳頭は頭蓋内圧亢進により視神経乳頭が腫脹した所見であり、腰椎穿刺前に必ず確認すべき所見である。頭蓋内圧亢進時に腰部で髄液を抜くと、頭蓋内と脊柱管内の圧較差が生じ、テント切痕ヘルニアや大後頭孔ヘルニアを起こして致命的となりうる。うっ血乳頭が一側性であっても、片眼の視神経萎縮などのために一側にしか現れない場合（Foster Kennedy症候群のように腫瘍側の視神経が萎縮し対側にうっ血乳頭がみられる例など）があり、頭蓋内圧亢進を否定できない。したがって「問題なく施行できる」とはいえず、まず頭部CT/MRIで占拠性病変の有無を確認する。

5. ×e.  穿刺部に感染巣がある場合には抗菌薬投与下に行う。

   誤り。穿刺部位の皮膚・皮下に感染巣（蜂窩織炎、膿瘍など）がある場合、針が細菌を硬膜外腔やくも膜下腔に持ち込み、硬膜外膿瘍や髄膜炎を引き起こす危険がある。抗菌薬を投与していてもこの危険は解消されないため、その部位での穿刺は禁忌であり、別の部位を選ぶか他の検査法を検討する。