右と左で感覚が分かれる―交叉の位置が解き明かすBrown-Séquard症候群

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  馬尾神経障害

   馬尾は脊髄円錐（成人ではおおむね第1〜2腰椎の高さで終わる）より下方の腰仙髄神経根の束であり、中枢神経である脊髄ではなく末梢神経に相当する。神経根の段階では運動線維も感覚線維も交叉していないため、障害は神経根の支配領域に一致した運動・感覚障害となり、左右で感覚の種類が解離することはない。症状としては会陰部（サドル状）の感覚障害や疼痛、下肢の弛緩性麻痺・腱反射低下、膀胱直腸障害が典型で、腰部脊柱管狭窄症では馬尾性の神経性間欠跛行を生じる。

2. ×b.  横断性脊髄障害

   横断性脊髄障害は、あるレベルで脊髄の断面全体が障害される病態である。そのため障害レベル以下の両側で、運動麻痺（対麻痺・四肢麻痺）、全感覚（温痛覚・触覚・深部感覚）の障害、膀胱直腸障害が生じる。左右差をもって感覚の種類が分かれることはない。原因として外傷、横断性脊髄炎、腫瘍による圧迫などがある。

3. ×c.  中心性脊髄障害

   中心性脊髄障害（脊髄空洞症、髄内腫瘍、頸髄の中心性損傷など）では、脊髄中心管の周囲を交叉する温痛覚線維（前白交連）が先に障害される。その結果、障害された髄節に一致した両側性の温痛覚障害が帯状に生じ、それより上下の感覚は保たれる「宙吊り型（宙づり型）」の分布をとる。後索は保たれやすく深部感覚は残るため、解離性感覚障害となる。また、外側の脊髄視床路では仙髄由来の線維が最も外側に位置するため、髄内病変が拡大しても肛門周囲の感覚が残りやすい（sacral sparing）。これは髄内病変を示唆する所見である。頸髄の中心性損傷では、下肢より上肢の運動麻痺が強くなる。いずれも両側性であり、設問の左右解離のパターンとは異なる。

4. ×d.  前脊髄動脈症候群

   前脊髄動脈は脊髄の腹側約3分の2を栄養する。この血流が途絶すると、前角・側索（錐体路）・脊髄視床路が両側で障害され、障害レベル以下の両側の運動麻痺（対麻痺や四肢麻痺）、両側の温痛覚障害、膀胱直腸障害が生じる。一方、後索は後脊髄動脈で栄養されるため保たれ、振動覚・関節位置覚などの深部感覚は障害されない（解離性感覚障害）。障害は両側性で、発症は急性であることが多い。大動脈解離や大動脈手術後などが原因となる。左右で症状が分かれる設問のパターンとは異なる。

5. ○e.  Brown-Séquard症候群

   Brown-Séquard症候群は脊髄の半側（左右どちらか半分）の障害である。障害側では錐体路が障害されて同側の運動麻痺（痙性麻痺、腱反射亢進、Babinski徴候）が生じ、後索が障害されて同側の深部感覚障害が生じる。一方、温痛覚を伝える脊髄視床路はすでに交叉した後の線維が走っているため、反対側の温痛覚障害が生じる。これは設問の症状とよく一致する。さらに病変レベルでは、後根の入力や前角が侵されることにより、同側の全感覚脱失の帯や下位運動ニューロン障害を伴うことがある。原因は外傷（刺創など）、脊髄髄外腫瘍などの圧迫性病変、椎間板ヘルニア、多発性硬化症などである。実際の症例では純粋な半側障害はまれで、障害が両側に及ぶことが多いが、錐体路障害と深部感覚障害は病変側に、温痛覚障害は反対側に強いことが特徴である。