痛む眼、痛まない眼―知覚神経の地図で解く眼疾患の見分け方

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  結膜下出血

   誤り。結膜下出血は、球結膜（白目を覆う結膜）の下にある細い血管が破綻し、結膜と強膜の間に血液がたまった状態である。見た目は真っ赤で派手だが、痛みや視力低下はなく、鏡を見て、あるいは周囲の人に指摘されて初めて気づくことが多い。軽い異物感を訴える程度である。原因は外傷、手術後、急性出血性結膜炎（エンテロウイルス70型、コクサッキーウイルスA24変異型などによる）、いきみ・咳などの静脈圧上昇、高血圧、抗凝固薬内服などがあるが、原因不明の特発性が多い。通常1〜2週間程度で自然に吸収され、治療は不要である。

2. ○b.  虹彩毛様体炎

   正解。虹彩毛様体炎（前部ぶどう膜炎）は、虹彩と毛様体に炎症が起こる疾患である。虹彩と毛様体は三叉神経の知覚枝が豊富に分布する部位であり、炎症によって眼痛が生じる。さらに炎症刺激による毛様体筋・瞳孔括約筋のけいれんが加わり、鈍い眼痛や、光が入って瞳孔が収縮するときに痛む羞明（まぶしさ）が特徴的である。そのほか、角膜輪部を取り囲む毛様充血、霧視、視力低下を伴う。細隙灯顕微鏡では前房内の炎症細胞・フレア、角膜後面沈着物がみられ、虹彩後癒着を生じると瞳孔が不整形になる。なお、虹彩炎と毛様体炎は理論上は区別できるが、両者は解剖学的に連続しており血流も共通するため、実際にはほぼ同時に炎症を起こすことが多く、まとめて虹彩毛様体炎として扱う。治療は副腎皮質ステロイド点眼と、癒着予防・疼痛緩和のための散瞳薬点眼が基本である。

3. ×c.  硝子体出血

   誤り。硝子体には知覚神経がないため、硝子体出血そのものでは痛みを生じない。少量の出血では飛蚊症（黒い点や煙のようなものが視野に浮いて見える）として自覚し、大量出血では急激な霧視・視力低下をきたす。原因としては増殖糖尿病網膜症、網膜静脈分枝閉塞症、網膜裂孔（後部硝子体剝離に伴う網膜血管の破綻）、外傷、加齢黄斑変性などが代表的である。ただし、血管新生緑内障などを合併して眼圧が上昇した場合には、その眼圧上昇によって痛みが出ることがある。

4. ×d.  裂孔原性網膜剝離

   誤り。網膜には痛覚を伝える知覚神経が存在しないため、網膜剝離は痛みを伴わない。裂孔原性網膜剝離は、網膜に生じた裂孔（穴）から液化した硝子体が網膜下に入り込み、神経網膜が網膜色素上皮から剝がれる病態である。前駆症状として、後部硝子体剝離や網膜裂孔に伴う飛蚊症の急な増加や、硝子体が網膜を牽引することによる光視症（暗いところで光が走って見える）がみられ、剝離が進むと視野欠損（カーテンがかかったように見える）、黄斑部に及ぶと視力低下をきたす。無痛であるため受診が遅れやすい点に注意が必要である。

5. ×e.  網膜中心動脈閉塞症

   誤り。網膜中心動脈閉塞症は、塞栓や血栓によって網膜中心動脈が詰まり、網膜内層が虚血に陥る疾患である。片眼の突然の著しい視力低下（光覚弁〜手動弁程度になることも多い）が主症状で、痛みは伴わない。眼底では網膜の乳白色混濁と、黄斑部の桜実紅斑（cherry-red spot：中心窩は網膜が薄く、その下の脈絡膜の赤色が透見される）が特徴である。網膜は虚血に非常に弱く、発症から短時間で不可逆的障害に陥るため、眼科的緊急疾患として扱われる。なお、巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）が原因の場合は頭痛やこめかみの痛みを伴うことがあるが、これは眼そのものの痛みではない。