肺の炎症に「火消し」を―薬剤性肺炎の治療は原因薬の中止とステロイド

薬剤性肺炎（薬剤性肺障害、薬剤性肺臓炎とも呼ぶ）は、投与された薬によって肺に生じる障害の総称であり、中心となるのは間質性肺炎である。発症の機序は大きく二つに分けて考える。一つは薬そのものや代謝物が肺胞上皮・血管内皮を直接傷害する細胞傷害性の機序（抗がん薬、アミオダロンなど）、もう一つは薬に対するアレルギー・免疫反応による機序（過敏性肺炎型や好酸球性肺炎型など）である。いずれも本態は細菌などの病原体による感染ではなく、肺の炎症である。 したがって治療の基本は、(1) 疑わしい薬をただちに中止すること、(2) 炎症が強い、あるいは呼吸不全がある場合に副腎皮質ステロイド薬で炎症を抑えること、の二本柱となる。軽症であれば原因薬の中止だけで改善することもあるが、選択肢の中で「治療」として用いる薬物は副腎皮質ステロイド薬である。重症例ではメチルプレドニゾロンの大量静注（ステロイドパルス療法）を行い、その後プレドニゾロンの内服へ移行して漸減する。 一方、他の選択肢の薬はいずれもそれ自体が薬剤性肺障害の原因薬となりうるものであり、治療として新たに加えるのは不適切である。

薬剤性肺障害の概要

・定義: 薬の投与中に起こった呼吸器系の障害のうち、薬と関連があるもの。間質性肺炎が最も多く重要である。 ・原因薬: 抗がん薬（ブレオマイシン、ゲフィチニブなどのEGFRチロシンキナーゼ阻害薬、免疫チェックポイント阻害薬など）、抗リウマチ薬（メトトレキサート、金製剤）、アミオダロン、インターフェロン、漢方薬（小柴胡湯など）、抗菌薬、解熱鎮痛薬など。あらゆる薬が原因となりうる。 ・危険因子: 高齢、既存の間質性肺炎・肺線維症、喫煙歴、肺手術後、腎障害など。日本人ではEGFRチロシンキナーゼ阻害薬による間質性肺炎の頻度が高いことが知られている。

診断のポイント

・原因となる薬の摂取歴があること（投与開始から数週〜数か月での発症が多いが、時期はさまざま）。 ・発熱、乾性咳嗽、呼吸困難、低酸素血症。 ・胸部CTですりガラス影や浸潤影。 ・血液検査でKL-6、SP-Dの上昇、好酸球増多を伴うこともある。 ・感染症、心不全、原疾患の悪化など他の原因を除外する。 ・薬剤リンパ球刺激試験（DLST）は参考になるが、偽陽性・偽陰性がある。 ・原因薬の中止で改善することが診断の裏づけとなる。再投与試験（チャレンジテスト）は危険なため原則として行わない。

治療

1. 原因薬の中止（最も重要） 2. 中等症以上や呼吸不全を伴う場合は副腎皮質ステロイド薬（重症ではステロイドパルス療法） 3. 低酸素血症には酸素療法、必要に応じて人工呼吸管理