脂肪抑制でも消えない白い囊胞―不妊の陰に潜むチョコレート囊胞と腹腔鏡手術

所見の整理

・32歳、未経妊。主訴は月経痛（月経困難症）と3年間の不妊。 ・基礎体温は2相性であり、排卵は起きていると考えられる。卵管の通過性、性交後試験（Huhner試験：性交後の頸管粘液中で運動精子を確認する検査）、夫の精液所見はいずれも正常であり、排卵因子・卵管因子・頸管因子・男性因子は否定的である。 ・内診で右卵巣が鵞卵大に腫大し可動性不良、直腸診でDouglas窩（子宮と直腸の間の腹膜のくぼみ）に硬結と圧痛を認める。可動性不良とDouglas窩の硬結は、子宮内膜症による骨盤内癒着を強く示唆する所見である。 ・超音波で右付属器に径8cm、内容が高輝度（均一なすりガラス状）の囊胞。 ・血中プロラクチンは基準内で、高プロラクチン血症はない。 ・CA125は128U/mLと上昇している。CA125は卵巣癌の腫瘍マーカーであるが、子宮内膜症でも上昇することが多い。 ・MRIでは、T1強調像で囊胞内容が高信号を示し、脂肪抑制T1強調像でも高信号のまま保たれている。

診断のプロセス

T1強調像で高信号を示す囊胞内容は、主に「脂肪」か「血液（メトヘモグロビン）」である。脂肪抑制をかけて信号が低下すれば脂肪を含む成熟囊胞性奇形腫（皮様囊腫）、脂肪抑制でも高信号が残れば出血成分と判断できる。本例は後者であり、月経痛、不妊、Douglas窩の硬結・圧痛、CA125上昇と合わせて、右卵巣の子宮内膜症性囊胞（チョコレート囊胞）と診断できる。不妊の他の主要因子が否定されていることから、不妊の原因も子宮内膜症（癒着による卵管采の捕捉障害、腹腔内環境の変化など）と考えるのが自然である。

治療の考え方

本例では排卵もプロラクチンも正常なので、排卵誘発薬や高プロラクチン血症の治療薬を使う理由はない。挙児を希望する若年女性で、径8cmと大きな内膜症性囊胞があり、月経痛などの症状も強いことから、まず腹腔鏡下手術で囊胞を摘出し、同時に癒着剥離や腹膜病変の焼灼を行うのが最も適切である。手術により病理組織診断が得られ悪性を除外できること、疼痛が軽減すること、術後に自然妊娠率の改善が期待できることが利点である。腹腔鏡は開腹に比べ侵襲が小さく、術後癒着も少ないため妊孕性の温存に適している。

子宮内膜症の概要

子宮内膜に類似した組織が子宮外（卵巣、Douglas窩、仙骨子宮靱帯、膀胱子宮窩など）で増殖・出血を繰り返す、エストロゲン依存性の疾患である。生殖年齢女性の約10%にみられ、主症状は月経困難症、慢性骨盤痛、性交痛、排便痛、不妊である。不妊症女性の3〜5割に子宮内膜症を認めるとされる。

卵巣子宮内膜症性囊胞（チョコレート囊胞）

卵巣内に古い血液が貯留し、チョコレート色の粘稠な内容液を持つ囊胞である。 ・超音波：内部に均一な細かいエコー（すりガラス状）を認める。 ・MRI：T1強調像で高信号、脂肪抑制T1強調像でも高信号（出血）。T2強調像では、繰り返す出血で濃縮した内容のため信号が低下する「shading」がみられることが特徴的である。 ・腫瘍マーカー：CA125が軽〜中等度上昇することが多い。 ・悪性化：卵巣明細胞癌・類内膜癌の発生母地となる。特に40歳以上、径10cm前後以上の囊胞、囊胞内の充実部分（造影される壁在結節）の出現は悪性化を疑う所見である。

MRIでのT1高信号囊胞の鑑別

・脂肪抑制で信号低下 → 脂肪 → 成熟囊胞性奇形腫（皮様囊腫） ・脂肪抑制でも高信号 → 血液 → 子宮内膜症性囊胞、出血性黄体囊胞など

子宮内膜症の治療の選択

・挙児希望がなく疼痛が主体：低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）、黄体ホルモン製剤（ジエノゲスト）、GnRHアゴニスト・アンタゴニスト、NSAIDsなどの薬物療法。薬物療法は排卵を抑えるため、妊娠を目指す期間には使えない。 ・挙児希望があり大きな囊胞がある：腹腔鏡下囊胞摘出術（核出術）で卵巣を温存する。術後は妊娠しやすい時期を逃さないよう、早めに妊娠を試みる（必要に応じて人工授精や体外受精へステップアップ）。 ・挙児希望がなく症状が強い、閉経が近い、悪性が疑われる：付属器摘出術や子宮全摘術などの根治手術も検討する。

不妊症の主な原因と治療

・排卵因子：クロミフェン、ゴナドトロピン療法（高プロラクチン血症ならドパミン作動薬） ・卵管因子：卵管形成術、体外受精・胚移植 ・子宮内膜症：腹腔鏡手術、生殖補助医療 ・男性因子：人工授精、顕微授精など