「ただの腰痛」に潜む影―高齢者の背部痛から膵体部癌とCA19-9へ

所見の整理

69歳の男性が、2か月続く背部の鈍痛を訴えている。腹部・背部の診察では異常を認めない。高齢者で、身体所見に乏しいのに持続する背部痛がある場合、整形外科的な疾患だけでなく、後腹膜に位置する臓器、とくに膵臓の悪性腫瘍を必ず念頭に置く必要がある。膵臓は後腹膜臓器であり、腫瘍が膵周囲の神経叢へ浸潤すると、体動と関係の乏しい持続的な背部痛を生じる。

画像の読み方

腹部造影CTでは、膵体部に周囲の膵実質より造影効果の乏しい（低吸収の）腫瘤を認め、その尾側（末梢側）の主膵管が拡張している。膵管癌（浸潤性膵管癌）は線維性間質が豊富で血流が乏しいため、造影CTで乏血性の低吸収腫瘤として描出されるのが典型である。また腫瘍が主膵管を閉塞すると、それより上流（尾側）の膵管が拡張する。以上から膵体部癌と診断できる。

設問の考え方

膵癌で最も広く用いられる血清腫瘍マーカーはCA19-9（糖鎖抗原19-9）である。各選択肢の腫瘍マーカーが、どの腫瘍の診断・経過観察に用いられるかを対応づけて考えれば正解に至る。なお、膵体尾部癌は膵頭部癌と異なり胆管を閉塞しにくいため黄疸で発見されることが少なく、本例のように背部痛などで見つかったときには進行していることが多い。

膵癌の概要

膵癌の大部分（約9割）は膵管上皮から発生する浸潤性膵管癌（腺癌）である。危険因子として、膵癌の家族歴、喫煙、糖尿病（とくに新規発症や急な増悪）、慢性膵炎、肥満、膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）などが知られる。早期には症状が乏しく、発見時には進行していることが多い予後不良の癌である。

部位による症状の違い

・膵頭部癌: 総胆管を圧排・閉塞しやすく、閉塞性黄疸で発見されることが多い。無痛性に腫大した胆嚢を触知するCourvoisier徴候がみられることがある。 ・膵体尾部癌: 胆管から離れているため黄疸が出にくく、腹痛・背部痛、体重減少、糖尿病の悪化などを契機に見つかることが多い。背部痛は後腹膜の神経叢浸潤を示唆し、進行例であることが多い。

画像所見

造影CTで乏血性の低吸収腫瘤、腫瘍より尾側の主膵管拡張、膵頭部癌では胆管拡張（膵管と胆管がともに拡張するdouble duct sign）などがみられる。確定診断には超音波内視鏡下穿刺吸引法（EUS-FNA）などによる組織診・細胞診が行われる。

主な腫瘍マーカーの整理

・AFP、PIVKA-II: 肝細胞癌 ・CEA: 大腸癌をはじめとする消化器腺癌、肺腺癌など（膵癌でも上昇しうる） ・CA19-9: 膵癌、胆道癌 ・DUPAN-2、SPan-1: 膵癌（CA19-9と並んで用いられる） ・CA125: 卵巣癌 ・SCC: 扁平上皮癌（子宮頸部、食道、肺、頭頸部など） ・CYFRA（サイトケラチン19フラグメント）: 肺扁平上皮癌 ・NSE、ProGRP: 肺小細胞癌（NSEは神経芽腫でも） ・PSA: 前立腺癌 ・hCG: 絨毛癌、胚細胞腫瘍

腫瘍マーカーの限界

腫瘍マーカーは早期癌では陽性率が低く、良性疾患でも上昇することがあるため、スクリーニングや単独での確定診断には向かない。主な役割は画像診断の補助、治療効果の判定、再発の監視である。