鼻血と肺の結節がつながるとき―Osler病が隠す肺動静脈瘻と「刺してはいけない」結節

所見の整理

・29歳女性。自覚症状はなく、健康診断の胸部エックス線写真で異常陰影を指摘された。 ・10年来、鼻出血を繰り返している。 ・口腔内に血管拡張（毛細血管拡張：テランジエクタジア）を認める。 ・バイタルサインは安定しており、心音・呼吸音にも異常はない。 ・胸部単純CTでは、右肺に境界明瞭な結節（腫瘤）影があり、そこへ入り込む血管（流入血管）と、そこから出ていく血管（流出血管）が連続して描出されている。

診断へのプロセス

肺の結節影に太い血管が出入りしている所見は、肺動脈と肺静脈が毛細血管床を介さずに直接つながった「肺動静脈瘻（肺動静脈奇形）」を強く示唆する。結節影そのものは、拡張した瘻（瘤状になった短絡部）を見ている。 さらに本例では、①繰り返す鼻出血、②口腔内の毛細血管拡張、③内臓の血管病変（肺動静脈瘻）がそろっている。これは常染色体顕性（優性）遺伝の全身性血管形成異常である遺伝性出血性毛細血管拡張症（Osler-Weber-Rendu病、Osler病）の典型的な組み合わせであり、本例の肺動静脈瘻はOsler病の一病変と考えられる。肺動静脈瘻の多く（半数以上）はOsler病を背景にもつことが知られている。 若年で無症状、結節に血管の出入りがある点から、肺癌や結核腫などの腫瘍性・感染性結節は考えにくい。

設問の考え方

問われているのは「診断確定に必要な検査」である。肺動静脈瘻の確定には、瘻に流れ込む肺動脈（流入動脈）と流れ出る肺静脈（流出静脈）の存在と走行、短絡の実際を画像で直接示すことが必要であり、そのための検査が肺血管造影（肺動脈造影）である。肺血管造影は、治療法であるカテーテル塞栓術の際にも同時に行われ、診断と治療を兼ねる。一方、血管性病変に針を刺す生検は大出血の危険があり禁忌である。

肺動静脈瘻（肺動静脈奇形）

・肺動脈と肺静脈が毛細血管床を介さず直接つながる血管奇形。多くは先天性で、半数以上がOsler病に合併する。下葉に多い。 ・病態：右→左短絡が生じる。 ①静脈血が酸素化されずに体循環へ流れる→低酸素血症、チアノーゼ、ばち指、多血症。 ②肺毛細血管のフィルター機能を素通りする→血栓や細菌が体循環へ入り、脳梗塞・脳膿瘍などの奇異性塞栓を起こす。 ③瘻の破綻→喀血・血胸。 ・症状：小さいものは無症状で、健診の胸部エックス線で偶然発見されることが多い。聴診で病変部に連続性の血管雑音を聴取することがある。 ・検査：胸部エックス線・CTで血管影が出入りする結節影。経胸壁コントラスト心エコー（泡立てた生理食塩水を静注し、数拍遅れて左心系に気泡が出現すれば肺内短絡を示唆）はスクリーニングに有用。造影CTで形態評価し、肺血管造影で確定する。 ・治療：経カテーテル塞栓術（コイル、血管プラグ）が第一選択。困難な場合は外科的切除。流入動脈径がおおむね3mm以上のものは、奇異性塞栓予防のため治療が推奨される。

遺伝性出血性毛細血管拡張症（Osler-Weber-Rendu病）

・常染色体顕性（優性）遺伝。原因遺伝子はENG（エンドグリン）、ACVRL1（ALK1）など。 ・臨床診断基準（キュラソー基準）：①繰り返す鼻出血、②皮膚・粘膜の毛細血管拡張（口唇・口腔・指・鼻）、③内臓病変（肺・脳・肝・脊髄の動静脈奇形、消化管の毛細血管拡張）、④一親等以内の家族歴。3項目以上で確診、2項目で疑診。 ・本例は①②③を満たし確診に相当する。家族歴の聴取、脳動静脈奇形・肝病変のスクリーニング、家族の検査も重要となる。