ドレーンの先に肝臓あり―解剖で読み解く右胸腔ドレナージの落とし穴

胸腔ドレナージ（胸腔内にチューブを留置して空気・胸水・血液・膿などを体外へ排出する処置）の合併症を、解剖学的位置関係から考える一般問題である。 胸腔ドレーンは通常、中腋窩線〜前腋窩線上の第4〜5肋間（いわゆる「安全三角」：大胸筋外縁・広背筋前縁・腋窩底部と乳頭の高さを結ぶ水平線で囲まれた領域）から、肋骨上縁に沿って挿入する。肋骨下縁には肋間動静脈・神経が走行するため、これを避けるためである。 挿入部位が低すぎる場合や、呼気時に挙上した横隔膜の位置を見誤った場合には、チューブが横隔膜を貫いて腹腔内臓器を損傷する危険がある。横隔膜直下に位置する臓器は、右側では肝臓、左側では脾臓（および胃）である。したがって右胸腔ドレナージで問題となる腹部臓器損傷は肝損傷である。 その他、胸腔ドレナージ一般の合併症として、肋間動静脈損傷による出血（血胸）、肺実質の損傷、皮下気腫、感染（膿胸）、ドレーンの位置異常、急速な大量排液による再膨張性肺水腫などが重要である。

胸腔ドレナージの適応

気胸（特に緊張性気胸、中等度以上の気胸）、血胸、膿胸、大量胸水・悪性胸水（胸膜癒着術を含む）、乳び胸、胸部手術後など。

挿入部位と手技の要点

・安全三角（大胸筋外縁、広背筋前縁、乳頭の高さの水平線で囲まれる範囲）内の第4〜5肋間、中腋窩線〜前腋窩線から挿入するのが標準的である。 ・肋間動静脈・神経は肋骨下縁の肋骨溝を走るため、肋骨上縁に沿って胸腔に入る。 ・気胸では空気が上方に集まるためチューブ先端を肺尖部（頭側・腹側）へ、胸水や血胸では液体が下方に集まるため背側・下方へ向ける。

主な合併症

・出血: 肋間動静脈損傷、肺損傷 ・臓器損傷: 肺、横隔膜、腹腔内臓器（右: 肝臓、左: 脾臓・胃）、まれに心臓・大血管 ・皮下気腫、ドレーンの位置異常（皮下迷入、葉間迷入） ・感染（創部感染、膿胸） ・再膨張性肺水腫: 長期間虚脱していた肺を急速に再膨張させたときに起こる。大量胸水では一度に多量を排液しない、気胸では強い陰圧をかけ過ぎないことで予防する。

胸管の走行

乳び槽（第1〜2腰椎前面）→大動脈裂孔→後縦隔（大動脈と奇静脈の間を椎体前面で上行）→第4〜5胸椎付近で左側へ移る→左静脈角（左内頸静脈と左鎖骨下静脈の合流部）。