集めた論文をうのみにしない―EBMの5ステップと「批判的吟味」
第100回医師国家試験 E問題 第22問
国試問題にチャレンジ
根拠に基づいた医療〈EBM〉を実践する過程で□に相当するのはどれか。 患者の問題の定式化 ↓ 文献情報の収集 ↓ □ ↓ 患者への適用
- a.アウトカムの設定
- b.自分の経験
- c.動物実験による確認
- d.患者満足度の推察
- e.文献の批判的吟味
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
EBMの実践は、問題の定式化（PICO/PECO）、情報収集、批判的吟味、患者への適用、評価の5段階で進み、文献収集と患者への適用の間に入るのは文献の批判的吟味です。批判的吟味では、研究方法の妥当性（ランダム化・盲検化・追跡率・バイアスの制御）、結果の重要性（相対リスク減少・NNT・信頼区間）、自分の患者への適用可能性を評価します。アウトカムの設定は第1段階に含まれ、医師の経験や患者の価値観は第4段階でエビデンスと統合される要素であって、吟味の代わりにはなりません。EBMは論文の結果を機械的に当てはめることではなく、最良のエビデンスと専門技能、患者の意向を統合して個別の判断を下す考え方であり、その手順を理解することは生涯にわたって医学知識を更新し続けるための基盤となります。
解答・解説
正解はeです
根拠に基づいた医療（evidence-based medicine：EBM）の実践手順を問う問題である。 EBMとは、入手できる最良の研究結果（エビデンス）を、医師の臨床的専門技能と、患者の価値観・希望、さらに患者の臨床状況と統合して、目の前の患者の診療方針を決める考え方である。その実践は一般に次の5段階で整理される。 第1段階：患者の問題の定式化（PICOまたはPECOの形で臨床上の疑問を具体化する） 第2段階：問題解決に役立つ情報（文献）の収集 第3段階：得られた情報の批判的吟味 第4段階：吟味した情報を患者に適用できるか判断し、適用する 第5段階：一連の過程とその結果の評価（振り返り） 設問の流れ図は第1〜4段階を示しており、「文献情報の収集」と「患者への適用」の間に入るのは第3段階の「文献の批判的吟味」である。集めた文献をそのまま信じるのではなく、研究デザインの妥当性や結果の信頼性・重要性を評価してから使う、という点がEBMの核心である。
選択肢考察
- ×a. アウトカムの設定
アウトカム（治療や曝露の結果として評価する指標。死亡、再発、症状改善など）は、第1段階の問題の定式化で決めておく要素である。定式化ではPICO（P：patient 患者、I：intervention 介入、C：comparison 比較対照、O：outcome 結果）の4要素を明確にし、それに基づいて文献を検索する。文献収集の後に設定するものではないため、□には当てはまらない。
- ×b. 自分の経験
医師の臨床経験・専門技能はEBMを構成する要素の一つであり、第4段階で得られたエビデンスを目の前の患者に適用する際に活かされる。しかし、文献収集の次の段階で必要なのは文献そのものの質を客観的に評価することであり、個人の経験だけに基づいて判断することはEBMが克服しようとした経験依存の医療に戻ることになる。□には当てはまらない。
- ×c. 動物実験による確認
EBMは臨床現場で目の前の患者の問題を解決する手順であり、自ら動物実験を行って確認する過程は含まれない。また、動物実験の結果はヒトにそのまま当てはまるとは限らず、エビデンスレベルの階層でもヒトを対象とした臨床研究（ランダム化比較試験やそのメタアナリシスなど）より低く位置づけられる。□には当てはまらない。
- ×d. 患者満足度の推察
患者の価値観や希望はEBMの重要な構成要素であるが、それを考慮するのは第4段階の患者への適用の場面であり、医師が満足度を推測することではなく、患者と話し合って意向を確認することが求められる。文献収集の直後に行うのは文献の質の評価であり、□には当てはまらない。
- ○e. 文献の批判的吟味
EBMの第3段階にあたる。集めた文献について、(1)研究方法が妥当か（ランダム化・盲検化の有無、追跡率、交絡やバイアスの制御など）、(2)結果は臨床的に意味のある大きさか（相対リスク減少、NNT：治療必要数、信頼区間など）、(3)自分の患者に当てはめられるか（対象患者の背景の類似性など）、という観点で評価する。この吟味を経て初めて、第4段階の患者への適用に進むことができる。□に相当する。
EBMの5つのステップ
1. 問題の定式化（PICO／PECO） 2. 情報収集（PubMed・コクランライブラリー・診療ガイドラインなどを検索） 3. 批判的吟味（妥当性・重要性・適用可能性の評価） 4. 患者への適用（エビデンス、臨床的専門技能、患者の価値観、臨床状況を統合して判断） 5. 評価（1〜4の過程と患者の転帰を振り返る）
PICOとPECO
治療の疑問ではPICO（Patient, Intervention, Comparison, Outcome）、病因・危険因子の疑問ではPECO（Patient, Exposure, Comparison, Outcome）を用いる。
エビデンスレベルのおおまかな階層（高い順）
ランダム化比較試験のシステマティックレビュー・メタアナリシス → ランダム化比較試験 → 非ランダム化比較試験 → コホート研究 → 症例対照研究 → 症例集積・症例報告 → 専門家の意見（基礎研究・動物実験は臨床的エビデンスとしては最も低く扱われる）
EBMの誤解
EBMは文献の結果を機械的に当てはめることではない。エビデンスはあくまで判断材料の一つであり、患者の価値観や医師の専門技能と統合して個別の意思決定を行う点が重要である。
POINT
・EBMの流れ：問題の定式化 → 情報収集 → 批判的吟味 → 患者への適用 → 評価 ・アウトカムの設定は第1段階（PICOのO）に含まれる。 ・臨床経験や患者の価値観は第4段階の適用で統合する要素であり、批判的吟味の代わりにはならない。